側臥斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術中標準通道“四步法”擴張的臨床體會

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563002）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是泌尿外科常見手術，對于復雜上尿路結石，標準通道PCNL是首選方法[1]。PCNL術的關鍵是穿刺通道的成功建立，穿刺通道的建立在一定程度上具有“盲目性”，怎么提高通道擴張的安全性和效率性成為臨床的需要。本院2017年5月-2017年12月采用“四步法”建立標準通道行PCNL術30例（31側），效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者，共建立標準通道31側。其中，男19例，女11例；年齡21～71歲，平均（48.63±2.40）歲；結石最大徑約0.8～6.7 cm，其中腎結石17側，輸尿管結石1側，腎結石合并輸尿管結石13側；一期手術28例，二期3例；單通道30側，一期雙通道1側；合并腎積膿4例，合并高血壓7例，合并糖尿病2例。所有患者術前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、肝腎功能、電解質、全腹CT平掃+三維重建檢查，部分患者行腎臟發(fā)射型計算機斷層掃描（emission computed tomography，ECT）了解腎功能變化；合并泌尿系感染23例，抗感染5～7 d后再手術，術后即刻復查血常規(guī)和肝腎功能電解質，術后第1天復查全腹CT平掃了解殘石和雙J管位置。

所有患者排除以下合并癥：①未糾正的全身出血性疾病；②口服抗凝藥物；③合并貧血。

1.2 設備

Amplatz腎擴張器套裝（美國Cook Urological Incorporated，型號 ：075000）、金屬 Guide wire（美國Cook Urological Incorporated，型號：BWS-035150）以及帶刻度的18G穿刺針（美國Cook Urological Incorporated，型號：090020-ET，圖1），瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)（Swiss EMS Lithoclast Master，型號：Swiss LithoClast? LCM21），李迅腎鏡（德國 Wolf，型號：8968.407）。

圖1 PNCL術標準通道擴張所需器械Fig.1 Equipment are required for PNCL standard channel

1.3 手術方法

術前30 min使用抗生素。全麻生效后，擺側臥斜仰截石位[2]，標記十二肋、十一肋、腋后線、肩胛下線，常規(guī)洗手消毒鋪單，用腎鏡留置患側F5號輸尿管導管和尿管，人工腎積水，向健側傾斜約15°，穿刺時停呼吸，穿刺針從B超探頭平面外進針，反復進退少許穿刺針，以方便從B超顯示屏上確定穿刺針的位置和方向，對準腎盞穹隆部一次進針入腎盞，退針芯，記錄穿刺深度，入金屬Guide wire導絲，切開皮膚約1.0 cm，退穿刺針鞘，保持金屬導絲于穿刺方向，將88.0 cm長的F8導管剪去約38.0 cm，沿導絲套入，深度到金屬導絲彎曲部分，留置保留，先用F26筋膜擴張器沿F8導管及金屬導絲置入，深度為皮膚到腎實質表面的距離，約3.0～5.0 cm，擴張皮膚皮下，然后依次用F12、F18、F24帶鞘擴張通道，F(xiàn)24鞘入腎盞，見圖2，擴張成功后，拔除F8導管和金屬導絲，恢復側臥位且向患側傾斜15°，行超聲碎石取石術，術畢，置放F5號雙J管和F16～F20腎造瘺管，其中12例行半無管化，雙J管于術后2～4周拔除。

2 結果

圖2 PCNL術“四步法”建立標準通道Fig.2 Establishing standard-tract by four-step dilation technique

通過“四步法”31側腎成功建立標準通道，無1例擴深損傷對側腎實質，30側手術F24鞘精準一次進入腎盞，1側偏道，再次穿刺采用“四步法”擴張成功。手術時間（88.19±7.08）min；術前術后血色素變化（-0.06±1.83）g/L；術后發(fā)熱5例，保守治療痊愈，無感染性休克發(fā)生，發(fā)生包膜下血腫1例，行穿刺置管引流好轉；無1例輸血，無周圍鄰近臟器損傷。

術后全麻蘇醒后進水，如無嗆咳，即可進食流質飲食；術后第1天下床及復查全腹CT平掃+三維重建了解殘石，如殘石直徑≥5 mm，根據(jù)具體情況行保守治療、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），或二期PCNL術，總清石率76.67%，其中2例行二期PNCL術，如無殘石或不需二期PCNL術的殘石，則術后第2天拔除腎造瘺管，術后3～5 d出院，半無管化者一般術后第3天出院。

3 討論

PCNL術標準通道的建立需要從F8到F24，擴張9次，2次突破感，臨床上對于初學者經(jīng)驗不足時，會出現(xiàn)擴深，損傷腎實質，增加出血；或者擴淺了，鞘不到位，如果采用擴張鞘沿輸尿管鏡推入腎盞的方法，由于鞘鏡大小差異大，不僅推入困難且腎實質損傷較重，出血多，故思考怎么解決這些問題是臨床需要。

楊波等[3]創(chuàng)立了“兩步法”，為國內(nèi)大多數(shù)學者采用，但這個“兩步法”是先從F8逐步擴張到F16及鞘，進輸尿管鏡確認腎盞，然后換套疊式金屬擴張器逐步擴張至F24，擴張次數(shù)7次，費時；趙益華等[4]學者改良“兩步法”為“一步法”，穿刺成功后先用F8號塑料筋膜擴張器擴張一次，后用套疊式金屬擴張器進行擴張，擴張次數(shù)仍較多，其中過深5例，致上尿路穿孔3例和對側腎實質損傷2例，不安全；曹建偉等[5]創(chuàng)立了三步擴張通道法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡來減少擴張次數(shù)，其意為先行F8、F18及鞘擴張，入輸尿管鏡觀察確認腎盞黏膜，后行F24及鞘的擴張，本質是減少擴張次數(shù)的“兩步法”，F(xiàn)8直接到F18，跨度較大，易撕裂腎實質，且中間需觀察腎盞，費時費力。

EL HARRECH等[6]使用“一步法”F30通道擴張行PCNL術300例，具體方法為仰臥位，X線定位下穿刺入腎盞，入導絲，先擴入F25筋膜擴張器，然后套入F30的鞘，通道建立時間約2 min，成功率97.81%，術后血色素下降（1.17±0.84）g/dl，術后輸血4例，其中大出血導致腎切除1例，死亡2例。此方法缺點需X線定位，F(xiàn)30的鞘套入F25筋膜擴張器，跨度大，理論上對腎實質有似“刀削”損傷的風險，術后3例嚴重并發(fā)癥2例可能與此有關。亦有文獻報道“一步法”擴張行PCNL術，效果良好，但非建立F24的標準通道[7-8]。

SRIVASTAVA等[9]對4種PCNL術通道擴張法（“一步法”、金屬套疊式擴張法、Amplatz筋膜擴張器法，球囊擴張法）進行了前瞻性對比研究，共480例患者進行了隨機分組，4種方法均有效和安全，通道建立的時間相似，但“一步法”和球囊擴張法X線照射時間最短，尤其“一步法”最經(jīng)濟，最實惠，但鑒于“一步法”術后數(shù)例嚴重并發(fā)癥，且無更多的隨機對照實驗支持這種做法，球囊擴張法現(xiàn)在認為是PCNL通道擴張的金標準[10]，但費用太貴，臨床應用受限。

本科室從重度積水腎皮質較薄的病例開始，逐步推進，形成了我科PCNL術標準通道“四步法”擴張建立的特色。31側手術只有1側未一次成功建立通道，這與助手未保持引導導絲正確的方向且后續(xù)擴張偏道有關。無1例大出血，術前術后血色素平均變化（-0.06±1.83）g/L，與文獻報道一致[11]，無1例輸血者，無1例周圍臨近臟器損傷，效果良好。經(jīng)驗如下：①側臥斜仰截石位，可同時雙鏡聯(lián)合手術，無需2次體位擺放和2次皮膚消毒，減少了手術時間和節(jié)約了手術成本；②穿刺時停呼吸，減少腎臟上下移動，有利于腎穹隆部精準穿刺；③穿刺時向健側傾斜，通路建立后向患側傾斜，前者有利于穿刺而后者有利于清石；④腎鏡先后行輸尿管插管和碎石術，不需換鏡，節(jié)約了手術時間和避免了換鏡可能導致的臺面污染；⑤將COOK經(jīng)皮腎擴張?zhí)准锏腇8導管剪去約38.0 cm，順金屬導絲置入，長度短于金屬Guide wire，有利于觀察注水自導管末段持續(xù)溢出，避免了每次擴張需等待觀察注水溢出，減少操作時間，且金屬導絲套導管，較斑馬導絲套導管，硬度增加，不容易偏道，減少了腎損傷；⑥先用F26擴張器第一步擴張皮下和肌層，直至腎實質表面，2次突破感減少為1次突破感，F(xiàn)24擴張鞘置入腎盞時手感明確，有利于精準擴張，避免了擴張要么過深要么過淺的弊端；⑦依次用F12、F18、F24帶鞘三步擴張通道，化繁為簡，明顯減少操作時間；F12尖端緊密包裹F8號導管，F(xiàn)12的周徑恰好與F18尖端的周徑相等，F(xiàn)18的周徑恰好與F24尖端的周徑相等，這樣操作就避免了大跨度擴張撕裂腎實質，安全性提高。

本研究“四步法”行PCNL術標準通道擴張術，縮短手術時間，減少通道丟失，精準擴張深度，增加手術安全性和效果，值得推廣，但病例數(shù)較少，尚需進一步增加樣本量進行驗證。