氟馬西尼對高齡全身麻醉患者術后認知功能障礙和腦電雙頻指數的影響

黃青云，劉佩蓉

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院麻醉科，上海 200137)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)屬于手術麻醉后常見并發癥之一，可致患者思維、記憶、注意力和自主意識等認知功能下降[1]。該病多發于術后處于麻醉復蘇期的老年人[2]，甚至造成老年患者智力退化，形成永久性腦神經損傷[3]。

研究顯示，POCD的產生原因可能為圍術期麻醉藥物損傷腦神經。文獻顯示[4-5]，氟馬西尼可增強實驗動物部分類型記憶力，但關于其改善人麻醉后POCD的治療效果，尚無較明確的結論[6-10]。本文選取擬行全身麻醉下腹部手術的120例高齡患者作為研究對象，旨在探討氟馬西尼改善全身麻醉高齡患者POCD的效果及對腦電雙頻指數(BIS)的影響作用。

1 研究對象與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：(1)擬在本院實施全身麻醉下腹部手術的患者；(2)患者年齡≥75歲；(3)美國麻醉醫生協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)本研究實施前獲得醫學倫理委員會的批準及患者家屬的知情同意。排除標準：(1)既往伴有癡呆、精神疾病、認知功能障礙的患者；(2)患者的簡易智力量表(MMSE)評分≤23分；(3)合并嚴重的肝腎心肺功能疾病的患者；(4)具有成癮性藥物病史、酗酒史和交流障礙的患者。

1.2研究對象 選取擬行全身麻醉下腹部手術的高齡患者120例，采用隨機數字表法均分為試驗組和對照組，各60例。試驗組60例，男33例，女27例，年齡75～89歲，平均80.2±4.4歲，體質量64.3±5.1 kg，ASA分級：Ⅰ級38例,Ⅱ級22例，文化程度：小學12例,初中28例,高中12例,大學8例。對照組60例，男36例,女24例，年齡75～90歲，平均79.4±5.0歲，體質量65.1±5.8 kg，ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級26例，文化程度：小學14例，初中25例，高中14例，大學7例。2組患者的年齡、性別、ASA分級和文化程度等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3麻醉方法 術前給予患者苯巴比妥鈉0.1 mg(哈藥集團三精制藥股份有限公司)，阿托品0.5 mg(北京雙鶴藥業股份有限公司)，肌內注射；咪達唑侖0.03 mg·kg-1(江蘇恩華藥業股份有限公司)，芬太尼2.5 mg·kg-1(AstraZeneca S.P.A)；羅庫溴銨50 mg(浙江仙琚制藥股份有限公司)進行誘導麻醉。結束后，患者氣管行插管治療，再與麻醉機連接，行機械通氣治療，并將潮氣量維持于8～12 mL·kg-1，維持呼吸頻率為2～14次·min-1，靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.1～0.2 μg·(kg·min)-1，結束后維持麻醉深度。術畢，試驗組靜脈注射氟馬西尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.05 mg，對照組靜脈滴注生理鹽水0.05 mg。

1.4觀察指標 對比2組患者的瑞芬太尼用量、麻醉時間、手術出血量、尿量和補液量；監測2組患者給藥前、給藥后2，4，10和20 min的BIS變化情況，觀察術前、術后24，48和72 h 2組患者的MMSE評分差異；對比2組患者給藥前、給藥1，5，10和20 min的鎮靜/警覺(OAA/S)評分。

2 結果

2.12組患者的圍術期指標比較 試驗組和對照組的瑞芬太尼用量、麻醉時間、手術出血量、尿量、補液量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者的BIS監測值變化情況 給藥前、給藥后2 min試驗組和對照組的BIS比較差異均無統計學意義(P>0.05)，給藥后4，10和20 min的BIS監測值均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表12組患者的圍手術期指標比較

組別瑞芬太尼用量/mg麻醉時間/min出血量/mL尿量/mL補液量/mL試驗組0.61±0.07118.4±29.8429.7±169.2573.8±180.51 574.0±308.5對照組0.62±0.05122.7±32.6433.8±174.8589.5±179.21 613.8±321.7t0.9000.7540.1310.4780.692P0.3170.5380.8940.7920.573

表22組患者的BIS監測值比較

組別給藥前給藥后2 min給藥后4 min給藥后10 min給藥后20 min試驗組64.3±3.763.9±3.869.8±4.071.0±4.374.5±4.6對照組64.8±4.163.8±3.664.9±4.366.1±4.666.9±5.0t0.7010.4326.4636.0288.665P0.5740.826<0.001<0.001<0.001

2.32組患者的MMSE評分比較 試驗組在術后24和48 h的MMSE評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表32組患者的MMSE評分比較

組別術前術后24 h術后48 h術后72 h試驗組22.3±2.326.8±2.127.3±1.827.5±1.9對照組22.6±2.225.1±2.025.5±2.427.1±1.8t0.7304.5414.6481.184P0.584<0.001<0.0010.248

2.42組患者的OAA/S評分比較 試驗組在給藥1，5和10 min的OAA/S評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表42組患者的OAA/S評分比較

組別給藥前給藥1 min給藥5 min給藥10 min給藥20 min試驗組11.8±0.44.4±0.955對照組112.6±0.74.5±0.65t15.49212.2296.455P<0.001<0.001<0.001

3 討論

研究表明[11]，麻醉藥的效應可于術后恢復期內隨時間的推移而逐漸消失，而蘇醒后患者的靶器官生理功能水平可恢復至正常狀態，但麻醉藥使用仍可致人體神經元和神經系統出現短期或長期改變。筆者認為預防POCD的關鍵是選擇合適麻醉劑以及合理的麻醉方案。臨床上常規全身麻醉劑主要包括丙泊酚、咪達唑侖和硫噴妥鈉等注射類麻醉劑以及異氟烷等吸入類麻醉劑等，既往研究均顯示，其可對老年患者認知功能產生不同程度的損害。

瑞芬太尼屬于一類芬太尼類μ型阿片受體激動劑，其起效快、維持時間短、鎮痛效果明顯，但該藥可致神經元細胞活性下降，從而造成神經功能障礙；其還可直接刺激GABA受體數量及活性上調，造成被麻醉者機體內Cl-電流產生及強度升高，可極大增加Cl-通道開放時間及頻率，從而損傷神經認知功能或誘發部分患者出現POCD。參閱文獻方法[12-14]，筆者分析后選擇氟馬西尼與瑞芬太尼聯合麻醉。氟馬西尼是一種BDZS受體拮抗劑，可抑制BDZS和GABA受體結合，消除前者鎮靜催眠作用，并關閉突觸后膜位置的Cl-通道，借助去極化作用消除抑制性突觸后電位，刺激麻醉后患者復蘇。試驗結果顯示，接受聯合麻醉的試驗組患者在和對照組患者保持相近瑞芬太尼用量、麻醉時間、手術出血量、尿量及補液量條件下，其術后MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。結果表明，氟馬西尼能部分或全面促使BDZS誘發的神經功能及各生理功能中樞恢復，改善老年患者因麻醉而產生的認知功能損傷。

BIS作為臨床中常規評估麻醉鎮靜深度的指標之一，其正常值范圍為0～100，清醒正常人監測值為85～100，≤65代表人處于麻醉狀態，≤40則為過深麻醉狀態[15-17]，因此，借助BIS監測值可有效評估麻醉及麻醉復蘇時患者的認知功能狀態。在本研究中，給藥初期2組患者BIS值均維持在65左右，表明其均處于有效麻醉狀態，而麻醉4 min后，試驗組患者的BIS監測值均顯著高于對照組(P<0.05)，說明聯合麻醉方式可致BIS值的回升更快，使得老年患者麻醉后意識狀態由鎮靜快速轉為清醒，表明氟馬西尼均有顯著的全身麻醉后催醒作用，而患者術后意識快速復蘇至正常水平，也可一定程度地避免POCD發生。

研究結果顯示[18-20]，試驗組在給藥后OAA/S評分顯著高于對照組。這可能因為氟馬西尼通過抑制GABA受體和BDZS受體阻斷神經電信號通路功能，造成BDZS誘發的認知功能障礙及精神意識功能損害得到部分或全面逆轉，顯著緩解POCD程度，從而使得老年患者麻醉后神經系統恢復質量更優，并使得其呼吸功能更平穩。筆者發現麻醉過程中附加氟馬西尼后，老年患者麻醉清醒更徹底，精神狀態平穩，并可進行大呼吸，咳嗽及咳痰，肺功能恢復更優，肺部并發癥更少。

綜上所述，氟馬西尼有利于促進高齡全身麻醉手術患者認知恢復、迅速提升患者的BIS值，臨床可廣泛使用。