湖南省城鄉居民大病保險制度運行分析

陳艷茜 劉省波

[摘要]城鄉居民大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。湖南省長沙市于2015年12月頒布文件正式實施城鄉居民大病保險制度，運行狀況良好，但是也存在報銷手續繁雜、籌資機制不健全等問題，影響到大病保險有效開展。因此調研分析長沙市城鄉居民大病保險制度運行情況以及存在的問題，分析問題原因所在，提出優化大病保險制度設計等建議，以希望有助于努力提升大病保險保障水平。

[關鍵詞]大病保險；實效分析；社商合作

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2018.26

國家基本醫療保險制度的實行雖然使城鄉居民的基本醫療得到保障，但重大疾病醫療產生的費用負擔對部分家庭來說仍然很沉重，“因病致貧，因病返貧”的現象時有發生。為了減輕城鄉居民因重大疾病所承受的經濟負擔，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。

湖南省長沙市于2015年12月頒布《長沙市城鄉居民大病保險實施方案》（長政辦發〔2015〕54號），全市統一政策，分級管理，并對2015年度符合政策的參?；颊哌M行大病保險追償。截止目前長沙市城鄉居民大病保險運行2年，本文主要調研分析長沙市城鄉居民大病保險2015-2016年運行情況，包括大病保險政策、實施效果以及存在的問題，并提出完善大病保險的對策建議。

1 長沙市城鄉居民大病保險制度基本情況

1.1 籌資標準

長沙市城鄉居民大病保險于2016年正式實施，但是根據政府文件規定對2015年度符合政策的參?；颊哌M行大病保險追償，政府對追償的大病保險金額進行實際報銷，因此2015年沒有籌資標準。2016-2017年度大病保險籌資標準為當年城鄉居民基本醫療保險基金籌資標準的5%，即按照每人每年27元的標準從基本醫?；鸾Y余中提取。2018年度大病保險籌資標準為當年城鄉居民基本醫療保險基金籌資標準的6%，即按照每人每年 36元的標準從基本醫?；鸾Y余中提取。

1.2 保障范圍

長沙市城鄉居民大病保險保障對象為長沙市城鄉居民基本醫療保險的參保人員。參保人員在患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鄉居民享受基本醫療保險待遇后需個人負擔的超過大病保險起付標準的合規醫療費用給予報銷。合規醫療費用是指參保人員在協議醫療機構或符合醫保部門規定的非協議醫療機構發生的住院費用，在享受基本醫療保險醫療待遇的基礎上所發生的政策范圍內的自負醫療費用。

1.3 補償標準

2015-2017長沙市城鄉居民參保人員個人負擔的合規醫療費用累計超過2萬元的，可享受大病保險補償政策。低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。

合規醫療費用超過大病保險起付標準以上的醫療費用，分四段補償：3萬元（含）以內報銷50%；3萬元-8萬元（含）報銷60%；8萬元-15萬元（含）報銷70%；15萬元以上報銷80%。一個結算年度累計補償不超過20萬元。

1.4 經辦模式

采取政府向商業保險機構購買服務的模式，具體由中國人壽保險股份有限公司長沙市分公司與中國人民財產保險股份有限公司長沙市分公司聯合承辦長沙市城鄉居民大病保險。

2 長沙市城鄉居民大病保險運行情況

2015年度長沙市、望城區、瀏陽市城鄉居民大病追補由商業保險公司負責經辦；長沙縣城鄉居民大病追補由縣醫保中心負責經辦；寧鄉縣因2015已實施當時本縣的大病保險政策，不存在追補問題。

商業保險公司手工追補城鄉居民大病保險工作于2016年3月開始，主要通過保險公司服務專員到各社區溝通及聯合辦公的醫保專員電話通知兩種聯系方式進行大病保險補償通知與宣導。截止2016年11月30日已聯系8611人次，對未聯系上或已聯系但未申報人員將繼續保持追蹤管理；接待申報6861人次，受理合規申報資料并完成追補5714件，累計給付城居大病追補款6065.68萬元。

2016年4月1日后，長沙市城鄉居民大病保險實現實時結算。截止2016年11月30日，完成接口流轉的27家三甲醫療機構的4-6月140份城居大病商保支出單審核，涉及城居大病結算參保人3985人次，結算金額2387.07萬元。

長沙市城鄉居民大病保險正式實施以后，提高了長沙市醫療保障水平，在一定程度上緩解了長沙市居民疾病經濟負擔。

3 長沙市城鄉居民大病保險存在的問題

3.1 商業保險公司承辦大病保險存在虧損

統計數據表明，長沙市城鄉居民大病保險基金整體處于收支平衡，但是部分地區存在有所虧損，承辦長沙市城鄉居民大病保險的商業保險機構出現虧損或虧損邊緣。其主要的原因有：大病保險起付線較低，能報銷人次多，賠付金額高；籌資標準過低，導致大病保險基金總額不高；現有醫療費用水平高，導致居民醫療費用經過基本醫療保險報銷后容易達到城鄉居民大病保險起付線而獲得賠付；長沙市城鄉居民大病保險以市級為統籌單位，風險分散能力有限。

3.2 存在一定的道德風險

據調研，長沙市城鄉居民大病保險經辦過程中發現存在過度治療、過度檢查、虛假住院信息以及虛假醫療費用票據等情況。長沙市城鄉居民大病保險經辦過程中之所以產生道德風險，既有來自于患者原因，也有來自于醫療機構的原因。這些現象的存在，一方面增加了城鄉居民大病保險承辦難度，另一方面也增加了城鄉居民大病保險不合理費用的賠付，影響到長沙市城鄉居民對大病保險制度的滿意度。

3.3 商業保險機構的專業優勢尚未充分發揮

商業保險公司經辦大病保險業務，旨在發揮市場作用和公司自身專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，減輕患者就醫負擔[1]。商業保險公司承辦長沙市大病保險在保險精算分析、風險管控、隊伍建設、服務能力等方面具有專業優勢。但是經調研發現商業保險公司對醫療服務和醫療費用的監督缺乏廣度和深度，防控不合理醫療行為和費用的作用還不明顯，其專業優勢尚未充分發揮。這既有保險公司自身服務能力建設不足、經辦人員專業水平有限難以有效管控不合理醫療行為及醫療費用，也有某些醫療機構對商業保險公司的醫療監督持懷疑、不信任甚至抗拒態度的原因。

3.4 長沙市城鄉居民大病保險籌資機制仍需進一步完善

依據長政辦發〔2015〕54號文件規定大病保險籌資標準在大病保險起步階段原則上控制在當年城鄉居民基本醫療保險基金籌資標準的5%左右。但是隨著人口老齡化、醫療費用的持續上漲和醫療需求的進一步釋放，醫保基金的結余率明顯降低，單靠醫?；鸬慕Y余作為大病保險基金的唯一籌資來源難以為繼。城鄉居民醫?；I資政策是以財政補助為主，個人繳費為輔，比例為3：1，財政補助標準不可能持續按照當前的標準繼續增長，勢必增加大病保險可持續發展籌資壓力。另一方面由于大病保險待遇政策向困難群體傾斜、大病保險支付范圍擴展、參保群眾醫療需求被激發、醫療費用上漲等多重因素影響，大病保險承辦商業保險公司的超賠風險增加，大病保險的市場和政府雙向調劑風險機制不夠健全，大病保險制度可持續穩健運行壓力將很大。

3.5 城鄉居民對大病保險滿意度有待提高

經調研，長沙市城鄉居民對大病保險制度運行滿意度不是很高。不滿意之處主要在于：部分索賠材料丟失導致理賠不暢；商業保險機構經辦報銷經辦程序相對繁瑣，報銷期限過長；大病保險保障水平不高；部分居民收入很低、疾病負擔重，大病保險現有保障水平難以有效解決其因病致貧、因病返貧問題。

4 長沙市城鄉居民大病保險可持續發展的建議

4.1 完善長沙市城鄉居民大病保險實施方案

長沙市城鄉居民大病保險運行兩年以來取得了一定的成效，但是也存在一些問題，主要集中在大病保險可持續運行壓力很大。充足而穩定的資金投入是大病救助可持續運轉的基礎[2]，因此需要完善城鄉居民大病保險籌資渠道，建立多元化的大病保險資金來源。一方面要結合本地區上一年城鄉居民人均可支配收入、醫療費用水平及大病患者高額醫療費用情況，精算分析，適當提高個人基本醫療保險繳費標準；另一方面依據經濟發展和政府財政收入情況，適當提高財政補貼；同時鼓勵企業、個人通過慈善捐助等方式擴大城鄉居民大病保險資金來源。針對長沙市城鄉居民對現有大病保險保障水平不高而有所不滿問題，建議適當提高大病保險籌資標準，逐步擴大合規醫療費用范圍，適時提高大病保險最高補償限額，確保大病患者高額醫療費用水平與保障水平相適應。

4.2 提高商業保險機構大病保險服務管理水平

商業保險機構在承辦長沙市城鄉居民大病保險過程中存在報銷程序相對繁瑣、報銷期限過長、醫療費用票據丟失難以報銷、與協議醫療機構結算滯后、對醫院監管人員過于集中以及醫療費用難以有效管控等問題，既不利于商業保險機構自身社會形象的提高，也不利于城鄉居民大病保險滿意度的提高。因此商業保險機構需要加強大病保險服務管理水平的提升。首先健全大病保險服務窗口，不但需要在協議醫療機構開設相應的大病保險服務窗口，同時在社區開設相應的服務窗口，這樣做既有利于大病保險政策的宣導，也有利于居民進行大病保險的理賠。其次對大病保險經辦人員進行專業技能和大病保險政策的培訓，努力提升其專業服務水平，使之能對醫療行為和醫療費用進行有效管控。最后商業保險機構還應優化大病保險理賠系統，與協議醫院無縫，簡化大病保險報銷手續和材料，真正實現“一站式”即時結算服務。

4.3 積極防范道德風險

不論是商業保險還是社會保險，目前都存在一定的道德風險。道德風險的存在既增加了大病保險管理成本，也影響到大病保險可持續運行。因此政府與商業保險機構均需要積極防范道德風險。首先需要對群眾、醫療機構加強城鄉居民大病道德風險相關的宣導，督促其誠實守信。其次探索建立有承辦商業保險機構參與的對醫療機構和醫療費用的聯合監控機制和激勵約束機制，督促承辦保險公司通過醫療巡查、智能審核、異地查驗等多種手段，建立覆蓋醫療行為全流程、全方位的醫療費用管控機制，深入查處濫用醫療資源、詐騙醫?；鸬刃袨?。最后引導承辦保險公司積極參與定點醫院醫療服務質量評價，強化對定點醫療機構的監督管理，從源頭上控制醫療費用不合理上漲。

4.4 加強對大病保險運行的監管

加快推進商業保險機構與醫保經辦機構、醫療機構信息系統的有效對接，加強大病保險資金運行監測，完善大病保險統計分析，從而保障大病保險有序運行。聯合保險監管等有關部門研究制定大病保險考核評價指標體系，建立督導、考核、評估機制，以督促承辦商業保險機構嚴格按照大病保險承辦合同要求不斷提高服務質量和水平。

4.5 加強全民健康管理

健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。將健康管理應用于人群，不僅對防患疾病的發生、避免亞健康狀況的出現有重要意義，還對控制疾病的發展、延緩并發癥的發生具有關鍵作用[3]。加強全民健康管理，減少疾病的發生，可以從源頭上降低醫療費用的發生，有助于大病保險可持續發展。因此建議以社區或單位為單位積極開展健康管理工作，建立個人健康檔案，適時開展體檢活動或健康運動活動。

促進大病保險制度的健康發展，需要“開源”與“節流”并舉，從而保證資金的收入與支出的平衡[4]。2017年10月18日，習近平同志在十九大報告中指出，實施健康中國戰略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務[5]。因此除了大病保險資金的開源與節流外，更應該加強健康管理工作，方能真正從源頭降低疾病的發生，減輕民眾疾病軀體疼痛與經濟負擔?！伴_源”“節流”、健康管理，三方面并舉，才能使城鄉居民大病保險制度實現可持續發展。

參考文獻：

[1]于保榮 ，柳雯馨，姜興坤.商業保險公司承辦城鄉居民大病保險現狀研究[J].衛生經濟研究，2018（3）：3-6.

[2]洪流，冷明祥.泰興市城鎮居民大病保險制度運行情況分析[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2017（5）：383-386.

[3]鄧琳，巢健茜等.南京市老年2型糖尿病患者社區醫院綜合健康管理效果評價[J].中華疾病控制雜志，2018，22（4）：349-353.

[4]馬長征.城鄉居民大病保險現狀分析及建議[J].現代經濟信息，2017（9）：139.

[5]習近平，提高保障和改善民生水平，加強和創新社會治理.[EB/OL]http：//www.xinhuanet.com/politics/2017-10/18/c_1121820849.htm

[作者簡介]陳艷茜（1976-），女，湖南株洲人，講師，研究方向：保險實務與保險教育；劉省波（1981-），男，湖南常德人，講師，研究方向：保險實務。