大醫院大門診，還能走多久

分級診療制度實施背景下，針對門診的政策不斷來襲，大醫院大門診格局恐有質變之勢。

5月，一次以學科為主題的采訪中，華東某三甲專科醫院院長主動向《中國醫院院長》雜志記者說起，年中醫院外圍建筑修整完畢后，當前不到30萬人次/年的門診量將得到較大擴充，但他內心有些不安，“當前政策似乎在控制三級醫院的門診。”

時隔三年，一陣縮減三級醫院門診的“旋風”又從上海猛烈刮起。上海鄰近區域，意欲擴大門診量的醫院豈能不無忐忑？

三年政策演進 醫院走向臺前

2015年初夏，上海政協召開的“深化公立醫院改革”專題協商會傳出消息，“未來，三級醫院和專科醫院將不設門診，只接受疑難雜癥患者和住院患者”；之后有醫界意見領袖發文稱此設想有“畫餅”之嫌，過于超前；事關民眾就醫，“慎用行政力量”的主題評論也席卷各大主流媒體，最后以上海市衛生計生委回應稱“這是理想模式，目前沒有”而收尾。

盡管如此，匯聚了行業一線、政策一線資深人士的高層次政協會議上的消息絕非空穴來風。時年9月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》作為綱領性的文件發布，其中重磅的“分級診療試點工作考核評價標準”給出了一系列明確硬指標，到2017年：居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%；縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣；基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例≥65%。

因此，這注定了2017年會出現各地政策的密集響應。

這一年，政府之外，醫院開始表現出較高的主動性與積極性，不乏有三甲醫院內部發文提出明確的“控門診”目標，但根據《中國醫院院長》分析與調查，其中“言過于實”色彩濃厚。比如，西部某省三甲醫院提出將日均門診量控制在7000人次，但該院年門診量實際就在170萬人次左右，與提出的目標并無落差；西部另一省份提出的將省會城市三級醫院門診量削減25%，記者采訪得知，當地醫院對如此大幅的削減也普遍表示“不能接受”，面臨衛生行政主管部門領導換屆，這一政策當前處于擱置狀態。而地處經濟社會相對發達區域，某家醫院提出的全面取消窗口掛號、非急診全預約，或者取消普通門診，現實成效是各家門診量幾乎沒有下降甚至個別醫院出現逆勢上升，有知情人士對記者直言這是“做表面文章”，“普通內科被分流到了細分的內科或者全科，今年門診量比去年同期還上升了很多。”

但記者采訪的數位專家卻十分看好仁濟醫院的舉措，也就是最新一波“旋風”刮起的中心所在。2018年3月，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院關停普通內科門診，自上海醫療行業的核心內部打出一計猛拳。“盡管沒有提門診量下降的明確目標，也不是削減門診的大動作，但意義很大，仁濟醫院可謂走上了‘未來之路’”，上海復旦大學醫院管理研究所所長高解春對仁濟醫院此舉高度評價，“實行預約、限號的醫院不少，但真正關停、取消普內科門診的醫院幾乎沒有！”上海市衛生發展研究中心常務副主任金春林也表示，仁濟醫院此舉是有情懷、有底氣的表現！

4月，國家發展改革委辦公廳、原國家衛生計生委辦公廳聯合發布《關于印發疑難病癥診治能力提升工程項目儲備庫的通知》，全國113家入庫醫院，仁濟醫院榜上有名。《通知》特別明確“嚴禁項目醫院借機盲目擴張”；有專家分析，大型三甲醫院將根據規劃快速轉型，將科研力量集中在疑難雜癥上，會逐步關掉普通門診，而常見病診治將通過醫聯體等延展服務，把患者留在下級醫院。

杭州某媒體就文件精神采訪浙江省衛生計生委時，醫政處相關負責人明確表示，浙江省將不采用行政手段一刀切關閉普通門診，而是通過推進分級診療等政策加以引導。這位負責人還表示，主管部門會加強對醫院功能定位的評價，讓三甲醫院的專科特色更加明顯。

對三甲醫院門診的關注、評論一再升級。5月，北京協和醫院公共衛生學院教授劉遠立在成都一次行業會議上介紹，“我們曾經做過一個研究，現在三甲醫院的門診患者中有35%以上是根本不需要到三甲醫院看病的。”金春林也向記者坦陳他的評估，“截至當前，我國三級醫院的門診量沒有下降，增幅盡管在放緩，但相比整體趨勢而言，三級醫院的增速仍相對較高”（圖1）。圍繞專家點評與整體趨勢，記者試圖探明仁濟醫院取消普內科門診的詳細邏輯。

仁濟醫院關停普內科門診為哪般

“我們不否認有響應政策的因素，但不是主要原因。”接受《中國醫院院長》采訪時，仁濟醫院關停普內科門診的新聞熱度趨于冷卻，當醫院門診部主任孫曉凡在記者面前打開一份長達50多頁的相關情況介紹PPT文件時，記者也驚訝不已，這絕對是醞釀已久的舉措。

PPT文件中相當部分是上海申康醫院發展中心對三甲醫院病種考評、績效評估的數據，孫曉凡表示不便公開，但“與門診舉措關聯不小，是激勵門診引流更多含金量高病種、病源的重要動力”。她繼而詳細向記者展示了醫院近年的門診結構變化、專科門診驅動日間手術騰飛以及普內科門診的具體情況。

從普內科門診說起，這是一個由20多名醫生組成的以出門診為主要任務的團隊，“沒有病區銜接，人員成長空間不大。”孫曉凡介紹，在做了詳細的病種分析之后，醫院管理層達成共識，普內科門診承擔的診療任務與基層醫療機構高度重合，維持的必要性不大。同時，順應醫院人力配備的通盤考慮，除4～5位臨近退休的醫生外，醫院給予了其他醫生更合理的分流。在被記者問到此舉是否為進一步控制藥占比時，孫曉凡表示，該門診關停前的藥占比并不高，長期在40%上下，遠低于心內科的藥占比，但“三甲醫院不可能關停心內科”，病種因素是更重要的考慮。

圖1 2014-2018年，第一季度三級醫院診療量與全國衛生機構總診療量對比

優化病種，門診結構調整，大力發展專病門診，仁濟醫院從2012年就重點推動這項工作。孫曉凡介紹，當年醫院普通門診、專病門診的占比分別是60%、16%；至2017年，這一懸殊對比完全改觀，專病門診的比例升至約32%，普通門診下降到47%。“專病門診由各臨床科室主導推出，當前泌尿科每周有65個班次的專科門診，以主治這一層級的醫生為主力，順勢形成了專病門診與日間手術無縫銜接的狀態。”她解釋說，日間手術對質量與效率要求較高，但疑難復雜程度不會特別高，“大專家未必有濃厚興趣來做，但主治醫師經歷了臺上較嚴格的培訓，日間手術上正可以做到能力承接與提升。” 當前，醫院日間手術中三、四級手術的比例已經高達40%。

與仁濟醫院隔路相望，這家社區醫院中午時分也有數位患者在等候開診。

可見，門診結構調整事關醫院醫療服務布局完善、醫院青年人才培養以及人力配備的更加合理，普內科門診關停背后有著縝密邏輯與宏大格局。

孫曉凡介紹，醫院推出該舉措前夕，專門召開了新聞發布會，由常務副院長王育向媒體與公眾解釋情況，并做好了應對舉措，門診秩序過渡十分平穩。“上海社區醫院全科醫生培養力度很大，2017年進一步做好延伸處方，基本藥物以外的遴選藥物從此前50多種擴大至500多種，基本上做到了與三甲醫院一致。”孫曉凡表示，以往在仁濟醫院普內科就診的疾病類型，“我們做了分析，基層完全可以接得住。”

做過臨床醫生，通過公務員考試進入上海市衛生計生委參與過資源規劃、醫政管理工作，孫曉凡表示，仁濟醫院的領導班子與管理團隊具備較強的政策敏感度，除普遍認同單體機構的高效之外，醫療體系的效率同樣甚至更加重要。

體系效率的提升需要一個切入口，也需要三甲醫院分流患者的實際行動。仁濟醫院關停普內科門診，分流一批常見病、多發病患者，不失為一次穩妥的嘗試。

穩妥即在于不對醫院的運營構成壓力。據了解，仁濟醫院2017年的門診量相較2016年只增加了4萬人次，維持“零增長”也是仁濟醫院領導班子確定的2018年具體目標，同時建設一批專業特色明顯的亞專業專病門診，做到精細化預約分診也是重要目標。

三甲醫院大門診的動因分析

可以“零增長”，可以控制增長率，但諱言縮減與下降，幾乎成為相當數量三甲醫院的“門診共識”。原因何在？一位國內著名醫管專家曾表示，醫院是以門急診服務和住院及手術醫療服務作為核心醫療服務；對于中國的三級醫院來說，門診占據了三級醫院40%～50%的醫療服務份額。

與此同時，門診也占據了醫院收入的相當比例。日前，醫藥綜合改革已在全國范圍內推開，在藥品加成全面取消的背景下，記者對北上廣十多家三甲醫院的隨機調查顯示，絕大多數醫院門診收入占總收入略高于40%，受醫保支付傾向門診的政策影響，北京幾家醫院門診收入中占比高于50%。調查中只有廣東省人民醫院和上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院門診收入占比較低，為30%。縮減門診對醫院運營造成的壓力有多大，可想而知，尤其是在剛剛集體經歷了藥品加成取消“虧損洗禮”之后。

來自醫院管理層清晰的聲音，公立醫院改革于去年全面推開后，政府投入與補償不足，醫療服務價格調整不到位仍是全國普遍情況。杭州一家公立兒童醫院院長就曾向本刊透露，盡管兒科在近兩年又經歷了一輪服務價格上調，但通過上調增加的收入，自己醫院一年只有300多萬元，當地的龍頭醫院浙江省兒童醫院一年通過價格調整增加的收入也只有3000多萬元，與政策劃定的“虧損”部分三成由服務價格上調補償仍有較大落差。

采訪中，上海某三甲醫院副院長舉例，盡管藥品加成取消了，但出于學科發展的需要，醫院藥學部近年招人的節奏反而加快了。但隨之而來的成本問題，只能在內部消化。他感慨三甲醫院運營成本高，尤其是近年人力成本的上升令管理者深感壓力。

“醫院、醫生只能‘以量換價’”，上海另一家醫院院長直言不諱地告訴記者，“當前上海公立醫院醫生的工作量普遍超負荷1/3，為的是維持醫院的營收平衡，維持與醫生職業特性相稱的較高收入。”

記者曾親眼目睹北京某三甲兒科醫院醫生一上午就將一瓶速溶咖啡當水喝，一為提神解渴，二為節省如廁時間，因為她一上午要看的門診號有50多個。

不看這么多門診行不行呢？有專家告訴記者，門診是各醫療單元的前哨與窗口，是引流患者的重要渠道，過去數年三級醫院經歷了一次又一次的擴容，人員規模也在持續擴大，“門診量降低、門診收入減少，醫院住院量減少、空床率高了怎么辦？醫院、醫生收入減少了怎么辦？”

金春林也表示，從衛生經濟學的角度看，門診投入小、風險低，在各醫療單元中投入產出比更高。記者此前采訪一家剛通過HIMSS7級的三甲醫院時，該院一位神經內科專家就高興地告訴記者，借助嵌入了人工智能的問診系統，一上午只需要3個多小時，就能完成50名左右患者的問診。而在門診單元嵌入互聯網、智能導診、繳費、查詢工具實現分時段就診、減少排隊，改善門診秩序、提升患者滿意度的醫院更是不計其數。借此可以看到，順應醫療需求與趨勢，醫院愿意加大對門診的投入，畢竟投入產出比還是高的。

更有專家向記者表示，在當前國家經濟增長放緩、基本醫保基金籌資增長乏力的背景下，醫院因被拖欠費用而推諉患者的現象時有發生，“在醫保兜不住的情況下，門診收入中醫保支付比例普遍較低，不失為醫院維持穩定現金流與收入來源的‘自留地’。”

國務院醫改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發展研究院教授劉國恩就表示，無論是從大醫院的利益關系來看，還是從老百姓已經長年形成的就醫意識來看，取消三級醫院普通門診短期內實施起來都是有困難的，需要時間來適應和調整。

除利益關系、就醫習慣之外，資源投入，醫療服務定價機制也是關聯因素。“不可否認，我們過去多年對衛生資源的投入呈‘倒三角狀’，三甲醫院匯聚了最多的好醫生、擁有最好的設施設備及診療環境。”北京市醫改辦原主任韓曉芳曾坦言，這是造成三甲醫院對患者形成虹吸效應的重要原因。

廣東省衛生計生委原正廳級巡視員廖新波則表示，除資源投入以外，長期以來醫療服務的定價機制沒能以人為本、以醫生為本，而是以醫療機構的等級為衡量標尺；同樣的一項醫療服務，如果在三級醫院的定價更高，支付方也愿意買單，醫生一定會選擇向高級等的醫療機構流動。他期待醫療服務定價可以與醫生的職級、職稱掛鉤，而非與執業機構等級掛鉤。

改變醫療服務的定價機制需要時間，改“倒三角”為“正三角”需要時間，一切都需要時間，但門診量真正下降，也已經做到和發生了。

門診量明顯下降，只此兩例

在這里不得不首先介紹的是2017年4月在全國出現轟動效應的北京市醫藥綜合改革。自2012年五家市屬醫院試點醫藥分開、實施“醫事服務費”五年之后，2017年4月8日，一夜之間，醫改政策在全市3600多家醫療機構全面推開。

根據北京大學國家發展研究院劉曉云教授團隊專題調研報告的結論，醫療機構門急診服務量變化情況中，2017年4-10月與上年同期相比，三級醫院的門急診服務量下降達12.11%。直至當前，根據北京市社保局在有限范圍內發布的信息，三級醫院門診量與醫改前同期比較整體仍呈現大于5%的降幅。本期報道將另設專篇介紹具體情況。

如果說北京三級醫院的門診量下降是自上而下的推動，那么廣東省人民醫院門診量從2014年創歷史最高的440多萬降至當前400萬以下，促成明顯降幅則帶有更多自發的成分，也值得更多三甲醫院學習借鑒。

2017年接受本刊記者采訪時，廣東省人民醫院院長莊建特別介紹了醫院調控門診的舉措，“調控并不是用簡單粗暴的方式把門診降下來，而是利用國家分級診療政策，和周邊基層醫療機構進行合作來推動門診量逐步下降。”

上述采訪中，莊建總結表示，多年前醫院就開始考慮從既往的藥品依賴向技術依賴和更專業化的方向轉型。現在，從常見病、多發病診治向疑難危重疾病診治轉型已成為全院上下的共識。從另外一個角度講，醫院正從服務于大眾化的患者群體向更專業化、有特定需求的患者轉化，更多注重于專科性質的病患。

病種的變化讓廣東省人民醫院管理者自豪并賦予其更高的意義，“省醫患者的病種近三年經得起查考，絕大多數與三甲醫院的定位相匹配。很多人以為醫改政策和學科建設人才培養沒有關系，其實關系太密切了，光優化患者結構就會培養出一大批工匠式的醫生，或者叫具有‘工匠精神’的醫生，這才是院長的使命和愿景。三甲醫院的院長要幫助醫務人員成名成家，學會治大病、治重癥。”醫院黨委書記、廣東省衛生廳原副廳長耿慶山在一次行業會議上的發言慷慨激揚、振聾發聵。

1 中山醫院編撰的《專科專病門診手冊》，正是為了給社區醫生轉診患者提供參考。

2 瑞金醫院當前已經實現專家門診全預約。

上述表達也是醫院自降門診量的源動力。2016年，廣東省人民醫院關停一家以接診常見病為主的分院門診部后，2017年底，醫院又果斷將南海平洲分院一年20多萬的社區門診關停，全部專科化。

相比2016年分院門診關停，去年底院內醫務人員表現平靜而欣然，因為“醫務人員也嘗到了甜頭”。耿慶山介紹，2016年作出這個決定時，當時很多醫生護士有意見，但分院門診部改造成為肺癌、乳腺癌的專科病區開業后，就診人群“旺”得不得了，病源結構調整了，收入也上去了。之后，醫院進行了專門的衛生經濟學評價并發現，接診20多萬的社區患者產生的效益和接診5萬專科患者的效益相比，接診專科患者比接診社區患者要好得多，醫生還輕松了很多。

在門診量不斷下降的同時，廣東省人民醫院住院量卻每年保持5%～6%的增長速度；在床位數固定不變的情況下，這就要求必須縮減住院天數，提高管理效率。醫院整體管理思路、發展戰略的變化帶來了效率提升、定位凸顯。本刊曾評價，類似的變化都在醫改趨勢的指引之中，但自我革新讓這些變化在廣東省人民醫院來得更為直接和猛烈。

6月初，廣東省衛生計生委正式啟動高水平醫院建設“登峰計劃”，首批作為“登峰醫院”的5家醫院中，省人民醫院位列其中。廣東省衛生計生委介紹，項目配套資金將由省財政廳直接撥付至項目醫院，由重點建設醫院自主預算管理及使用，用于學科建設、人才引進和教學科研平臺建設。緊跟其后的一句話很惹眼，“原則上不得用于基建”！

專科專病門診未來將成主導

與“登峰計劃”宗旨相同，上文提及的《關于印發疑難病癥診治能力提升工程項目儲備庫的通知》發布后，出于對浙江省三家入庫醫院的關注，以及對仁濟醫院關停普內科門診引起業界反響的跟進，杭州某媒體逐一走訪了浙江大學醫學院附屬第一醫院、第二醫院以及省腫瘤醫院三家醫院的門診。

記者發現，普通內科、外科門診在這幾家醫院均有保留，只是被淹沒在了上百個不同的細分專科中，“得費神篩選好一陣子”；比如浙大一院的內科就有80多個專科門診，記憶障礙專科門診和記憶減退專科門診還并列推出，“分工之精細”讓人嘆為觀止，同時也會不知所措。記者就目睹數位一頭霧水撞進來的患者，最后“經現場導醫指導，被分流到相應專科掛號就診”。

不可否認，發力專科專病門診可謂全國各地三級醫院門診的發展要務。在主管部門加碼引導三級醫院功能定位回歸的背景下，上海更是走在了全國的前列。申康醫院發展中心自2013年就啟動了基于DRGs的病種難度考核，據中心副主任郭永瑾介紹，在這個過程中，18家（50%）醫院高難度病例數量持續增加，8家（22%）醫院病種難度指數CMI值持續上升；2017年，22家（61%）醫院的高難度病例比例、17家（47%）醫院的CMI值高于2016年的水平。

2017年上海新華醫院普通門診就診人數占比下降2.53%；專家、專病門診就診人數占比上升6.6%。

專科專病門診功不可沒。以2017年上半年CMI值居上海前三強的復旦大學附屬中山醫院為例，醫院近年來為鼓勵臨床開設專科專病門診出臺了系列措施，門診部主任崔彩梅告訴記者，以科室為單位，副高以上醫師領銜即可申請開設；申請后有3個月就診人次不受限的保護期，保護期后也僅要求每半天門診的患者人次不少于10人；但開設后必須一直延續，保持常態是必要條件。醫院為此還專門編撰了《專科專病門診》手冊，對院內常規開展的200余個專科專病門診的診療特色、門診時間和地點進行了整理告知，供社區醫生轉診參考之用。

學科優勢突出、名院名科效應輻射全國，瑞金醫院當前推出的專科專病門診也達200多個。副院長陳爾真在接受記者采訪時介紹，近兩年，瑞金醫院門診總人次增長維持在1%左右，而專病門診人次增長超過20%；同時，醫院常態化開設36個多學科聯合門診，專門解決疑難、復雜、罕見疾病的診治，近兩年就診人次維持20%的增長速度，年就診人次超過5000例。

當前，瑞金醫院專科專病門診主要由該領域經驗豐富的副主任醫師和高年資主治醫師出診，MDT門診做到每周開設2～3場，陳爾真感慨，醫院近年在疑難病及專病門診領域投入了較強的人力支持。

堅持強專科、大綜合的發展路線，上海交通大學醫學院附屬新華醫院門診量常年居上海市前列，副院長潘曙明向記者介紹，兒科專業優勢突出，尤其是在兒科醫療資源緊張的環境下，醫院近年門診量仍維持微漲的態勢。

去年7月，有媒體記者探訪上海多家兒科醫院暑期就診高峰時發現，普通感冒咳嗽、發熱患兒扎堆就診的現象有所減少，而專科優勢凸顯，諸如皮膚科、眼科、泌尿外科等專科門診患兒數量正在顯著增加，擇期手術、疑難雜癥患兒就診比例同比明顯增長。

潘曙明介紹，2018年醫院績效考核方案已刪去“診療人次、住院人次”等常規指標，進一步突出對專家門診、重點病種診療等方面的考核。醫院門診2017年嚴控輸液指征，對感冒、發熱等常見病患兒進行分流，醫院總體門診量略微下降，但優勢專科的就診量始終居高不下。

據悉，新華醫院正采納創新性的各類舉措，比如組建更多專科專病醫聯體，達到一定程度分流患者的效果。潘曙明介紹，新華醫院就已經在上海市內外共30余家醫聯體成員單位內展開了專科、醫生之間的在線培訓、討論、會診等系列聯動，醫院各特色科室均業已展開在線診療的排班。

采訪中，潘曙明還告訴記者，他十分看好港大深圳醫院以專科為主、全科為輔，“全科+專科”的門診模式。

港大深圳醫院門診模式的可復制性

“以專科為主，確保了三級醫院的適位病種，以及在疑難危重癥領域的功能定位；而以全科為輔則基于當前國內全科醫生隊伍不強大、基層首診能力與受信程度均不高的現實。”潘曙明向記者具體解釋了他看好這種門診模式的原因。

港大深圳醫院官網顯示，醫院常規開設20多個內科專科門診與20個外科專科門診，另有骨科、皮膚、腫瘤、中醫、麻醉、康復、眼科、耳鼻喉、口腔、人工輔助生殖等專科門診；除全科門診之外，醫院另設普內兒科門診。據記者了解，同期開診的全科門診診室大概有6～7間。

這是一家是由深圳市政府全額投資，并引進香港大學現代化管理模式的大型綜合性公立醫院。在不同于一般公立醫院的管理模式下，醫院全科門診實行“打包”收費制度，每次200元（原來130元，后調整），包含掛號費、診金、基本檢查、非嚴重傷口處理費及7天內基本藥品費等，基本檢查包括X光拍片、血常規等，但不含CT、核磁共振等大型設備檢查。專科診查費從2013年起上調為100元/人次，且僅為診金，患者的檢查費用和藥費按其他同級醫院收費標準另計。對深圳醫保參保人而言，診查費中14元可由醫保統籌基金支付，86元要從個人賬戶支出。

在某掛號平臺，記者點擊該院眼科號，自動彈出的文字提示掛號者，“是否有專科疾病診斷證明或相關檢查報告單？”這為專科就診者設置了一定的就診門檻，避免了各方面不必要的損耗，提高了效率。

系統還提示道，18歲以下篩查近視（視物模糊、屈光不正）需要散瞳驗光的青少年及兒童，請預約當天特定時段號源，散瞳驗光檢查都有適當延長期限。針對患者日常檢查需求，醫院將分診程序通過掛號渠道前置，一定程度上確保了專科就診的適位。

2015年深圳本地媒體的報道中，到港大深圳醫院就診的患者曾經抱怨專科100元的診金過高，且只有科室信息而沒有醫生信息供患者選擇構成另一“槽點”。

深圳市衛生計生委和醫院則在回應輿論時表示，專科門診100元診金是港大深圳醫院的改革亮點之一，目的是提升醫務人員的知識價值和技術價值，體現醫院團隊診療服務的特別優勢。雖然100元診金比傳統公立醫院的掛號費普遍要高，但港大深圳醫院的人均總醫療費用在深圳市處于較低水平。

根據港深合作協議，2017年初，醫院和其他公立醫院一樣走上了“財政補助自負盈虧”的道路。記者采訪得知，醫院日均門診量自2016年的5000人次上升為當前的6000多人次，仍然低于此前協議計劃的8000～10000人次。但第二任院長盧寵茂2016年底上任時就表示醫院不會刻意追求數量，將通過改革收費、問責員工績效、提高醫生效率等方式來增加醫院收入。