股骨頸骨折患者內固定術后發生股骨頭壞死的原因分析

郭偉文　張躍　朱江

【摘要】 目的：探討股骨頸骨折患者內固定術后發生股骨頭壞死（ONFH）的原因。方法：選取2012年1月-2016年12月筆者所在醫院收治的股骨頸骨折患者223例，術后隨訪15～60個月，平均（30±14）個月，完成隨訪217例，調查分析患者術后ONFH的發生率和發生原因。結果：ONFH總發生率為45.2%（98/217）；青年組ONFH發生率為19.3%，明顯低于中年組的73.8%（P<0.01）；頭下型和經頸型ONFH發生率分別為59.6%和56.3%，均明顯高于基底型骨折的12.1%（P<0.01）；Ⅰ型和Ⅱ型骨折ONFH發生率分別為13.0%和14.0%，均明顯低于Ⅲ型和IV型的69.2%和79.6%（P<0.01）；手術用時<40 min以內患者的ONFH發生率為26.5%，明顯低于手術用時≥40 min的53.7%（P<0.01）；入院<24 h手術的ONFH發生率為16.7%，明顯低于入院≥24 h手術的53.3%（P<0.01）；術中施行囊內減壓術的ONFH發生率是38.5%，明顯低于未施行囊內減壓術的51.9%（P<0.05）；術后配合功能鍛煉的ONFH發生率為43.9%，明顯低于未配合功能鍛煉的100%（P<0.05）；合并有高血壓或糖尿病的ONFH發生率達82.4%，明顯高于無基礎疾病的38.3%（P<0.01）。結論：高齡、骨折靠近股骨頭、Ⅲ型和Ⅳ型、手術用時或手術時機較長、術中未施行囊內減壓術、術后未配合功能鍛煉及合并有高血壓或糖尿病，是導致股骨頸骨折患者內固定術后ONFH高發的主要原因。

【關鍵詞】 股骨頸骨折； 股骨頭壞死； 內固定術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）18-00-03

Analysis of Causes of Osteonecrosis of Femoral Head after Internal Fixation in Patients with Femoral Neck Fracture/GUO Weiwen，ZHANG Yue，ZHU Jiang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-36

【Abstract】 Objective：To probe into the causes of the femoral neck fracture patients after internal fixation appeared osteonecrosis of the femoral head（ONFH）.Method：From January 2012 to December 2016，223 cases of femoral neck fractures treated by the authors hospital were selected.Follow-up was performed for 15 to 60 months after surgery， with an average of （30±14）months.Follow-up was completed in 217 cases.The incidence rates and the occurrence causes of ONFH were investigated and analyzed after operation for these patients.Result：The total incidence rate of ONFH was 45.2%.The incidence rate of ONFH in youth group was 19.3%，which was significantly lower than 73.8% in the middle group（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the head type and the cervical type was 59.6% and 56.3%，respectively，which was higher significantly than 12.1% of the basal type（P<0.01）.The ONFH incidence rate of type Ⅰ and typeⅡ fractures was 13.0% and 14.0%，respectively，which were significantly lower than those in type Ⅲ and Ⅳ 69.2% and 79.6%（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the operation time <40 minutes was 26.5%，which was significantly lower than 53.7% of the time ≥40 minutes（P<0.01）.The ONFH incidence rate of surgery performed at admission <24 hours was 16.7%，which was significantly lower than that of surgery performed at admission ≥24 hours（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the performed intra-capsular decompression in operation was 38.5%，which was lower than 51.9% of the non-performed intra-capsular decompression in operation（P<0.05）.The ONFH incidence rate of the postoperative coordination with functional exercise was 43.9% and was significantly lower than 100% of the postoperative coordination out functional exercise（P<0.05）.The ONFH incidence rate of the combination with hypertension or diabetes reached to 82.4%，which was significantly higher than 38.3% of the combination out basic disease（P<0.01）.Conclusion：The advanced age，the fracture near femoral head，the type Ⅲ and type Ⅳ，the longer operation time or operation opportunity，the non-performed intra-capsular decompression in operation，the coordination out functional exercise after operation and the combination with hypertension or diabetes are the main causes of the led to ONFH higher occurrence after internal fixation for the femoral neck fracture patients.

【Key words】 Femoral neck fracture； Osteonecrosis of the femoral head； Internal fixation

First-authors address：Xinhui Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese Medicine University，Jiangmen 529100，China

股骨頸骨折是臨床上常見的髖部骨折之一，占髖部骨折患者總數的50%[1]。隨著工業社會、交通運輸的發展，我國中青年股骨頸骨折發生率呈逐年上升趨勢[2]。進行復位內固定術是臨床上治療股骨頸骨折的主要方法。但調查發現，在進行復位內固定術的股骨頸骨折患者中，有20%～30%的患者會在術后發生股骨頭壞死（ONFH）[3]。而筆者在臨床上發現，股骨頸骨折術后發生ONFH的患者還在逐年增多。為了找到導致股骨頸骨折患者內固定術后發生ONFH的原因，為臨床防治該病提供部分流行病學依據，筆者作了這方面的原因分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年12月5年筆者所在醫院骨三科收治的股骨頸骨折患者223例，納入標準為：（1）經影像學檢查被確診患有股骨頸骨折；（2）符合進行內固定術復位的條件；（3）病例資料完整。排除標準為：（1）合并有其他部位的骨折；（2）存在由惡性腫瘤導致的病理性股骨頸骨折；（3）患有嚴重的感染性疾病。對全部患者出院后均進行隨訪，時間15～60個月，平均（30±14）個月；其中6例失訪，實際納入分析的病例共217例，其中男165例、女52例；年齡16～60歲，平均（41.8±13.4）歲，按年齡分為青年組（16～40歲）114例、中年組（41～60歲）103例。該研究已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

患者均于骨折1～7 d內手術，均為新鮮骨折，采用腰硬聯合麻醉199例，全麻18例，取外側切口，切口長4～6 cm。采用牽引床下閉合復位C臂X光機透視下空心釘內固定術，術中置入2～3枚空心釘。手術順利只需1次置釘成功者68例，平均用時（38±4）min；有需反復定位置釘者149例，平均用時（67±6）min。術中輸血2例，均為術前有輕度貧血。術后均予抗凝治療2周，出院后定期使用血管活性藥物和抗骨質疏松藥物治療。

1.3 術后負重訓練

根據患者骨痂生長情況建議患肢進行功能鍛煉。（1）未見明顯骨痂生長，患者使用雙拐，患肢勿下地負重。（2）少量骨痂生長，患者使用雙拐，患肢部分負重。（3）有中等量骨痂生長，可棄拐負重。

1.4 股骨頭壞死判斷標準

（1）臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主關節痛，髖關節內旋活動受限。（2）X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關節間隙變窄；股骨頭內有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。（3）核素掃描示股骨頭內熱區中有冷區。（4）股骨頭MRI的T1加權相呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權相有雙線征。（5）骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

本組217例股骨頸骨折患者全部采用空心釘內固定術復位，手術切口均愈合，一期愈合出院200例；17例傷口少許紅腫滲液，處理后愈合出院。169例均于2周內拆線出院；48例住院時間較長，持續使用血管活性藥物及理療痊愈出院。術后患肢未負重3個月，根據骨折愈合情況進行功能鍛煉；其中5例因提前自行下地負重步行出現關節疼痛，復查提示股骨頸骨折移位。出院時采用Harris髖關節功能評分系統進行評估，>80分有207例，占95.4%。隨訪患者術后15個月以上的影像學資料（X線片、CT），其中119例未出現ONFH，占54.8%；98例發生ONFH，占45.2%。

2.2 不同因素的ONFH發生率比較

在不同年齡、骨折線分型、Garden分型、手術時用時、手術時機、使用血管活性藥物時間及是否實施囊內減壓術、術后是否配合功能鍛煉、是否合并基礎疾病等不同因素中ONFH的發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

ONFH的發生有很多危險因素，包括酗酒、糖皮質激素和麻醉藥物的廣泛使用、股骨頸骨折、股骨頭骨骺滑脫、髖關節脫位、鐮狀細胞貧血、系統性紅斑狼瘡等外傷及特發性原因等，導致股骨頭軟骨下骨的血液循環障礙，并且進而發展為骨細胞死亡和關節表面的塌陷及髖關節骨關節炎。但ONFH的具體發病機制至今仍不明確，對此，國內外學者提出了各種學說，如血運障礙、脂質代謝紊亂、骨內壓增高、骨細胞凋亡等[4-5]。也有學者認為，ONFH是一個逐漸演變的發病過程，初發生在股骨頭的負重區域，應力作用下壞死骨小梁結構發生損傷及血供也發生不同程度的缺血改變，造成股骨頭缺血壞死[6]。若修復不完善，損傷及修復的過程繼續，導致股骨頭結構發生改變，逐漸發生功能性障礙。

ONFH是進行內固定術復位的股骨頸骨折患者常見的術后并發癥，而出現這種并發癥需要再次手術治療，如人工髖關節置換術，因為該手術是股骨頭缺血性壞死的一種終末期治療方法[7]。目前臨床上對內固定術復位的股骨頸骨折患者術后發生ONFH的原因也無統一看法，但黃林海等[1]提到可能與其性別、年齡、骨折的類型、手術的用時、術前進行牽引治療的情況、骨折部位復位的質量和術畢至進行負重行走的時間等因素有關。因此，筆者針對這一問題，也做了股骨頸骨折患者內固定術后發生ONFH的原因的調查與分析。

從本文結果可知，筆者所在醫院股骨頸骨折患者內固定術后的ONFH總發生率為45.2%，可見其發病比例相當高。而在患者不同因素的比較中，青年組ONFH發生率僅19.3%，明顯低于中年組的73.8%（P<0.01），這與王振濤等[8]認為中老年ONFH發病率不斷增高的結論比較一致，提示隨著老齡化的到來，中老年人患ONFH日益增多。骨折靠近股骨頭的頭下型和經頸型ONFH發生率分別為59.6%和56.3%，均遠高于基底型的12.1%（P<0.01），故股骨頸骨折的部位對于術后ONFH的發生有很大關系。而按Garden分型，Ⅰ型和Ⅱ型的ONFH發生率僅13.0%和14.0%，而Ⅲ型和IV型分別為69.2%和79.6%，這是因為Ⅰ型和Ⅱ病例有空心釘內固定手術較明確的指征，Ⅲ型和Ⅳ型病例則效果欠佳，所以骨折對位越好，骨折愈合率越高。手術所用時間<40 min的ONFH發生率為26.5%，低于手術用時≥40 min的53.7%（P<0.01），可見進行手術的時間越短，骨折愈合率越高；而需反復定位置釘則可導致醫源性損失，使得ONFH發生率升高。在入院<24 h進行手術的ONFH發生率僅16.7%，顯著低于入院≥24 h進行手術的53.3%（P<0.01），可見手術時機越早越好，故在有條件時，最好盡快為患者在急診24 h以內手術，預防ONFH的發生。術中施行囊內減壓，有助于股骨頭血供恢復，提高愈合率，故施行囊內減壓術的ONFH發生率僅38.5%，低于未施行囊內減壓術的51.9%（P<0.05）。術后使用血管活性藥物有助于促進股骨頭血供恢復，對骨折的愈合有幫助，故術后使用血管活性藥物≤2周的ONFH發生率達48.5%，用藥>2周的為33.3%，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后根據骨折愈合情況按醫囑進行功能鍛煉的ONFH發生率為43.9%，低于因精神因素未能配合功能鍛煉的100%（P<0.05），結果說明了功能鍛煉的重要性。合并有高血壓或糖尿病的患者ONFH發生率達82.4%，明顯高于無基礎疾病的38.3%（P<0.01），結果表明合并高血壓或糖尿病等基礎疾病的股骨頸骨折患者，可能由于糖代謝或脂質代謝紊亂，造成骨內壓增高，引發ONFH。

綜上所述，高齡、骨折靠近股骨頭部位的頭下型、Ⅲ型和Ⅳ型用空心釘內固定的手術指征欠佳、手術所用時間較長、進行手術的時機較長、術中未施行囊內減壓術、術后未能配合功能鍛煉及合并有高血壓或糖尿病，是導致股骨頸骨折患者內固定術后高發ONFH的主要原因。因此，在臨床要針對這些原因，采取縮短手術用時和手術時機等有效措施，用以預防ONFH的發生。

參考文獻

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[8]王振濤，郭躍，謝斌，等.中老年股骨頭壞死發病特點的研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32（8）：796-799.

（收稿日期：2018-05-16）