下腔靜脈濾器置入聯合導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的臨床分析

吳興建　尚中忍　李應菊

【摘要】 目的：分析下腔靜脈濾器置入聯合導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床效果。方法：選取筆者所在醫院收治的急性DVT患者30例，按照治療方法的不同將其分為觀察組（16例）和對照組（14例），對照組給予下腔靜脈濾器置入聯合常規抗凝、溶栓治療，觀察組給予下腔靜脈濾器置入聯合導管接觸性溶栓、常規抗凝治療，比較兩組患者的治療效果。結果：觀察組患者治療后3、7、14 d時患側與健側肢體周徑差明顯小于對照組，患側大小腿消腫率、髂股靜脈完全再通率明顯高于對照組，治療后靜脈通暢度評分、尿激酶使用量明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，組間差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：下腔靜脈濾器置入聯合導管接觸性溶栓治療急性DVT安全有效，值得推廣應用。

【關鍵詞】 下腔靜脈濾器； 導管接觸性溶栓； 急性下肢深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.021 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）18-00-03

下肢深靜脈血栓（DVT）急性期具有血栓程度新鮮、與血管壁部分粘連、易脫落等特點，其常見并發癥中的肺動脈栓塞和深靜脈血栓后綜合征具有很高的致殘率和致死率，因此及早治療對于改善患者預后十分重要[1]。常規抗凝、溶栓治療雖具有一定療效，但對部分急性期患者療效有限，下肢靜脈濾器置入是目前預防肺動脈栓塞的有效方案之一，近幾年部分學者在前者的基礎上又引入了導管接觸性溶栓技術，在治療急性DVT方面取得了滿意的效果，本文將重點分析下腔靜脈濾器置入聯合導管接觸性溶栓治療急性DVT的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月-2017年5月筆者所在醫院收治了30例急性DVT患者，按照治療方法的不同將其分為觀察組（16例）和對照組（14例）。納入標準：符合急性下肢深靜脈血栓診斷標準，有明顯的下肢腫脹、膚色呈紅色或紫色，局部發熱疼痛、行走不便或不能行走等癥狀，并經下肢靜脈血管超聲檢查確診；凝血功能正常；D-二聚體>500 ng/ml；無肺動脈栓塞征象。排除標準：不符合納入標準者；合并嚴重腎功能損害、心肺疾病、高血壓者；存在抗凝、溶栓治療禁忌證者；有既往造影劑過敏史者。觀察組中男6例，女10例，年齡43～76歲，平均（56.8±7.5）歲，發病時間12 h～14 d，平均（4.9±2.5）d，左下肢DVT 9例，右下肢DVT 7例；混合型血栓12例，中央型血栓4例。對照組中男6例，女8例，年齡45～79歲，平均（57.2±7.6）歲，發病時間10 h～12 d，平均（4.6±2.4）d，左下肢DVT 8例，右下肢DVT 6例；混合型血栓11例，中央型血3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。入選患者均對本次研究知情，同意參與本次研究，研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

對照組患者行下腔靜脈濾器置入聯合常規抗凝、溶栓治療，下腔靜脈濾器置入方法：患者取平臥位，常規消毒鋪巾，穿刺健側股靜脈，置入5F導管鞘，經導管鞘置入導絲導引導管于下腔靜脈末端，行血管造影觀察下腔靜脈通暢情況、直徑、解剖有無變異、左右腎靜脈位置，交換濾器釋放導管鞘系統，下腔靜脈血栓位置距離腎靜脈開口位置在4 cm以上者在導絲引導下將濾器定位于較低腎靜脈開口以下0.5～1.0 cm處釋放，下腔靜脈血栓靠近腎靜脈位置則將濾器定位于腎靜脈開口以上，雙側髂靜脈血栓形成者經右側頸內靜脈放置濾器。臨時性濾器置入者均于出院前取出濾器。常規溶栓治療：穿刺足背靜脈，末端連接微量注射泵，泵入尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020647）20萬～60萬U，1～2次/d。

觀察組在對照組的基礎上行導管接觸性溶栓治療，采用5F溶栓導管行腔內接觸溶栓，16例患者中12例患者經患側股靜脈或腘靜脈將溶栓導管帶側孔部分置于血栓內，4例患者因患側腫脹明顯，選擇健側股靜脈途徑入路將溶栓導管帶側孔部分置于血栓內。所有患者溶栓導管末端均連接微量注射泵，先泵入20萬U尿激酶，然后以4萬U/h的速度持續泵入。

兩組患者均皮下注射5 000 U低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190），每隔12 h注射一次，同時口服華法林（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123）抗凝，連續服用3 d；治療期間嚴密監測血栓溶解情況，維持凝血酶原時間延長50%以上，纖維蛋白原水平≥0.5～1.0 g/L，國際標準化比率為正常值的1.5～2.5倍；出現活動性或嚴重性出血的患者，應暫停溶栓治療，適當給予輸血等治療。

1.3 觀察指標

記錄比較兩組患者治療前與治療后3、7、14 d患側與健側大小腿周徑差，計算患側大小腿消腫率，消腫率=（入院時患側與健側周徑差-出院時患側與健側周徑差）/入院時患側與健側周徑差×100%[2]。觀察兩組患者髂股靜脈再通情況，完全再通：造影顯示血管腔無血栓，血流完全充盈；部分再通：造影顯示血管腔仍存在部分血栓，血流部分充盈，血管閉塞<70%；未通：造影可見血管腔仍有大量血栓，無血流充盈或可見少量血流，血管閉塞≥70%。采用Poter標準對患者治療前后患側深靜脈每段通暢度進行評價，完全閉塞計2分，部分閉塞計1分，完全通暢計0分[3]。記錄兩組患者尿激酶使用量、住院時間，觀察并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

選用統計學軟件SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后患側與健側大小腿周徑差及患側大小腿消腫率比較

兩組患者治療后3、7、14 d時患側與健側肢體周徑差較治療前明顯減小，且觀察組患者治療后各時間點患側與健側肢體周徑差明顯小于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患側大小腿消腫率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者髂股靜脈再通情況及治療前后靜脈通暢度評分比較

觀察組中髂股靜脈完全再通11例（68.8%），部分再通5例（31.2%），治療前后靜脈暢通度評分分別為（11.9±2.3）、（3.6±1.2）分；對照組中髂股靜脈完全再通5例（35.7%），部分再通9例（64.3%），治療前后靜脈通暢度評分分別為（11.7±2.3）分、（4.9±1.3）分。觀察組髂股靜脈完全再通率明顯高于對照組，差異有統計學意義（字2=5.274，P<0.05），治療后靜脈通暢度評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=6.017，P<0.05）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組中穿刺口出血者1例，發熱1例，并發癥發生率為12.5%；對照組中牙齦出血1例，陰道流血1例，少量鼻出血1例，并發癥發生率為21.4%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=0.233，P>0.05）。

2.4 兩組患者尿激酶使用量及住院時間比較

觀察組患者尿激酶使用量明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

有數據指DVT患者發生肺栓塞的幾率可高達51%～71%[4]，大部分肺栓塞來自右下肢，具有較高的致命性。另外70%以上的DVT患者伴有深靜脈血栓形成后綜合征發生的風險[5]，進一步威脅患者的生命健康，因此，對于DVT患者來說，治療時需考慮的不僅有靜脈血栓的解除，還包括肺栓塞及深靜脈血栓形成后綜合征的預防。

下腔靜脈濾管置入是預防靜脈血栓脫落所致肺栓塞的主要手段，對于存在肺栓塞高危因素且有抗凝禁忌證或合并嚴重出血等并發癥、抗凝治療失敗、下腔靜脈和髂股靜脈內存在游離栓子的患者，行下腔靜脈濾器置入可有效防止治療期間可能脫落的血栓進入下腔靜脈，從而預防肺栓塞的發生，降低致死率[6]。下腔靜脈濾器置入治療時濾器類型的選擇應根據患者具體情況而定，一般高齡、長期臥床的患者宜選擇永久性濾器，年齡較小、髂股靜脈閉塞程度較輕的患者宜選擇臨時性濾器[7]。濾器置入治療急性DVT術后常見的并發癥包括穿刺口出血、下腔靜脈管壁損傷、濾器異位變形等，也有阻塞下腔靜脈的可能，因此，濾器置入后一般仍需長期的抗凝治療，本次研究中兩組患者術后就采用了低分子肝素、華法林進行抗凝治療。

導管接觸性溶栓一方面可借助導絲和導管對血栓進行物理性的開通，另一方面通過泵入溶栓藥物可迅速溶解急性期疏松新鮮的血栓，恢復靜脈血流通暢度，溶栓效率高[8]。導管接觸性溶栓治療急性DVT的關鍵在于成功穿刺后溶栓導管的準確放置，只有將溶栓導管帶側孔部分完全插入血栓內，才能保證溶栓藥物的流出，確保溶栓藥物盡可能地與血栓接觸，最大效率地溶解血栓[9-10]。導管接觸性溶栓治療常見的并發癥為出血，本次研究中兩組并發癥發生率無明顯差異，說明在下腔靜脈濾器植入的基礎上行導管接觸性溶栓治療并不會明顯增加并發癥的發生，安全性相對較高。

本次研究中觀察組患者治療后3、7、14 d時患側與健側肢體周徑差較治療前明顯減小，且觀察組患者治療后各時間點的患側與健側肢體周徑差明顯小于對照組，患側大小腿消腫率明顯高于對照組，可見下腔靜脈濾器置入聯合導管接觸性溶栓治療急性DVT可有效減輕患者肢體腫脹癥狀，有利于改善靜脈回流，恢復肌肉泵的泵血功能[11-12]。觀察組患者髂股靜脈完全再通率及靜脈通暢度評分明顯優于對照組，尿激酶使用量及住院時間明顯低于對照組，可見聯合治療也能減少溶栓藥物的使用量，縮短患者住院時間。

總之，下腔靜脈濾器置入聯合導管接觸性溶栓治療急性DVT安全有效，值得推廣應用。

參考文獻

[1]熊建明，李衛民，李定軍，等.基層醫院下肢深靜脈血栓形成診治現狀的調查研究.中國醫學創新，2014，11（30）：4-6.

[2]陳千益，王華，胡曉曼，等.導管接觸性溶栓治療70歲及以上患者急性下肢深靜脈血栓形成的臨床效果及安全性[J].中華老年醫學雜志，2016，35（2）：133-136.

[3]劉源，劉洋，曾偉，等.可回收濾器保護下經導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓初步體會[J].實用放射學雜志，2014，30（1）：111-115.

[4]陳盧峰，蔡旭東.93例下腔靜脈濾器預防致死性肺栓塞的臨床研究[J].中外醫療，2017，36（9）：55-57.

[5]劉輝，承文龍，盧輝俊，等.導管溶栓與系統溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的Meta分析[J/OL].中國血管外科雜志：電子版，2016，8（3）：183-187.

[6]李曉強，于小濱.導管接觸性溶栓在急性下肢深靜脈血栓形成治療中的相關問題再探討[J/OL].中國血管外科雜志：電子版，2014，6（1）：9-11.

[7]高駿，劉建勇.超聲引導下腔靜脈濾器置入在急性下肢深靜脈血栓形成治療中的意義[J].中國中西醫結合外科雜志，2016，22（1）：70-72.

[8]許冉，孟鑫.導管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓的應用[J].中國現代藥物應用，2014，8（14）：124-125.

[9]王曰偉，王豪夫，戚森，等.腔靜脈濾器聯合導管接觸性溶栓治療靜脈血栓栓塞癥臨床分析[J/OL].中國血管外科雜志：電子版，2013，5（1）：38-40.

[10]劉三豹，甄紅云，高淑敏，等.導管接觸性溶栓與系統性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的臨床效果比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（4）：94-98.

[11]索文軍，張艷慶，張鳳敏，等.急性下肢深靜脈血栓形成經皮下腔靜脈濾器置入并溶栓導管留置的療效分析[J].中國綜合臨床，2013，29（9）：975-977.

[12]楊廣祥，穆永旭，要紅葉，等.下腔靜脈濾器聯合局部溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的療效分析[J].中國醫療器械信息，2016，22（4）：55-56.

（收稿日期：2018-01-16）