修正性鼻內鏡手術治療復發性鼻竇炎鼻息肉的臨床效果

2018-09-26 11:44:56洪海填蔡河清陸沈華

中外醫學研究 2018年17期

洪海填　蔡河清　陸沈華

【摘要】目的：探討分析治療復發性鼻竇炎鼻息肉采用修正性鼻內鏡手術的臨床效果。方法：對筆者所在醫院2013年8月-2016年10月收治的復發性鼻竇炎鼻息肉患者中100例患者的臨床資料進行回顧性分析，

7根據不同治療術式將其分為研究組（50例，修正性鼻內鏡手術）和參照組（50例，常規手術），比較分析兩組患者治療后的臨床效果。結果：對兩組患者進行6～12個月的隨訪觀察，研究組治療總有效率顯著高于參照組，差異有統計學意義（字2=8.000 0，P<0.05）；研究組復發率為2%，參照組為14%，研究組復發率顯著低于參照組，差異有統計學意義（字2=9.782 6，P<0.05）。結論：臨床治療復發性鼻竇炎、鼻息肉采用修正性鼻內鏡手術效果確切，值得推廣。

【關鍵詞】復發性鼻竇炎；鼻息肉；修正性鼻內鏡手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.025 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-00-03

鼻竇炎鼻息肉發病率較高，是耳鼻喉科常見疾病，主要指鼻和鼻竇黏膜發生的病變，近年來其發病率呈現出逐年上升的趨勢，由于該病病情嚴重，具有遷延不愈或反復發作的特點，對患者生活質量造成嚴重影響[1-3]。隨著鼻內鏡手術的發展與推廣，其逐漸成為復發性鼻竇炎鼻息肉的重要有效治療手段，不過手術后仍有10%～20%的患者不能長期有效控制病情，因此有效治療是目前臨床重要的研究課題[4-5]。對于復發性鼻竇炎鼻息肉的治療，目前缺乏統一的治療方案，近年來研究顯示修正性鼻內鏡手術在該病的治療上效果確切，本研究亦對其展開探討分析以進一步證實其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2013年8月-2016年10月收治的100例復發性鼻竇炎鼻息肉患者的臨床資料，對其進行回顧性分析。納入標準：（1）符合復發性鼻竇炎鼻息肉診斷標準；（2）符合鼻內鏡手術指征，均接受修正性鼻內鏡手術進行治療，簽署手術知情同意書；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）精神疾病、認知障礙等不能配合者；（2）凝血功能障礙者；（3）免疫系統疾病等其他影響觀察的疾病患者；（4）有糖皮質激素使用禁忌證。根據不同治療術式將其分為研究組（50例，修正性鼻內鏡手術）和參照組（50例，常規手術）。研究組中，男27例（50側，其中單側4例、雙側23例），女23例（41側，單側5例、雙側18例）；年齡23～79歲，平均（43.8±5.4）歲；既往一次手術39例，二次10例，三次1例。參照組患者中，男26例（43側，其中單側

9例、雙側17例），女24例（43側，其中單側5例、雙側19例）；年齡24～76歲，平均（43.2±4.1）歲；既往一次手術有37例，二次12例，三次1例，兩組患者上述一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者在手術前均接受鼻內鏡檢查及鼻竇CT掃描，明確病變范圍，了解解剖變異情況，以此為依據制定手術方案。術前3～5 d對患者實施抗生素預防感染，變應性鼻炎患者、哮喘患者給予甲潑尼龍片（生產單位：天津天藥藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020224）口服，4～12 mg/d，術前停止。其余患者給予鼻用糖皮質激素布地奈德鼻噴霧劑（進口藥品：瑞典AstraZeneca AB；注冊證號：H20110259）噴鼻，256 μg/d，早晚兩次噴入，術后持續使用，最長應用期限不超過3個月。

參照組患者接受常規手術治療，立足于Messerk-linger技術，傳統開放鼻竇，切除病灶。而研究組患者則實施修正性鼻內鏡手術治療。修正性鼻內鏡手術：給予患者鼻腔表面麻醉，同時對患者實施氣管插管全麻，對其采取分期或同期鼻中隔矯正手術。首先使用0°鏡，找到患者鼻腔前端的息肉，并將之切除，對于息肉樣變、中鼻甲前端肥大的患者，取動力系統吸切器對中鼻甲外側進行切除，使正常輪廓的后鼻孔和中鼻道入口塑造成型。根據具體情況選擇最為適宜的術式，多為Messerklinger術式，以中鼻甲為標志，在0°鏡下，開放鼻丘氣房、前組篩竇，疏通鼻額管再開放中鼻甲基板，清除竇內病變，開放殘存篩竇氣房，檢查中鼻甲基板是否完整，再開放后組篩竇并檢查蝶篩隱窩，將上鼻甲中的病變組織有效清除，使蝶竇自然開口充分暴露，并將開口進行擴大處理，清除蝶竇內的病變。

手術完成后給予兩組患者止血處理，使用生理鹽水沖洗鼻腔，給予布地奈德鼻噴劑進行噴鼻。給予患者抗生素、甲基強地龍（進口藥品：比利時PFIZER SA；注冊證號：H20080286）靜脈注射5～6 d，出院后改為口服抗生素和甲潑尼松片，用藥1～2周。對于合并哮喘的患者，給予抗白三烯藥物孟魯司特（生產單位：山東魯南貝特制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20083330）口服。在術后1～2周對術腔進行首次清理，然后每隔2～4周在鼻內鏡下進行清理至黏膜上皮化。

1.3 觀察指標及評價標準

通過隨訪觀察患者手術后6～12個月，對主觀癥狀改善情況、鼻內鏡下術腔上皮化、息肉樣變及肉芽組織情況進行綜合評估。無效：癥狀無改善，術腔之中有粘連情況，竇口不通暢，存在息肉和膿性分泌物；好轉：癥狀好轉，竇腔黏膜部分區域之中存在肥厚、肉芽組織，膿性分泌物少量存在；治愈：患者癥狀完全消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，不存在膿性分泌物情況。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。觀察并比較兩組患者復發情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

研究組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者復發率比較

研究組中共有1例患者復發，復發率為2%；參照組中共有7例患者復發，復發率為14%；研究組復發率顯著低于參照組，差異有統計學意義（字2=9.782 6，P=0.001 7）。

3 討論

鼻內鏡手術目前已成為治療慢性鼻竇炎的重要手段，是近年來在臨床廣泛應用的一種手術術式，其在高分辨率、可變換視角的內鏡下進行操作[6-7]。與傳統手術比較，鼻內鏡手術能夠在手術過程中盡可能保留完整的鼻腔結構，對鼻腔、鼻竇通氣及引流進行重建，能夠促進病變黏膜生理功能的有效恢復，且鼻內鏡可經鼻道、鼻腔順利進入鼻竇、息肉周圍，對于病變組織的觀察十分有利，尤其可有效檢測到隱蔽部位的病變組織，手術時術野也十分清晰，能夠充分顯示鼻腔多種病變，有助于對病變組織進行徹底清除，進而使療效得到有效提高，降低復發概率[8]。鼻內鏡手術具有痛苦小、創傷小、操作精細、手術徹底等優點，通過一次手術即可解決鼻竇炎、鼻息肉問題，但鼻內鏡手術仍存在一定手術無效率和術后復發率，因此解決該類問題，充分提高手術效果，降低復發率，具有重要的臨床意義[9]。

慢性鼻竇炎鼻息肉在手術后再次復發的原因較復雜，包括病變范圍、手術次數、鼻竇解剖變異等多個方面，病因不同處理方式也不同，導致鼻內鏡術后手術失敗或復發的主要原因包括：（1）患者合并變應性鼻炎，鼻腔黏膜清除功能會受到變應性鼻炎過敏因素的影響，導致患者鼻腔在手術后發生水腫，不過如果在手術后長期清理囊泡，并給予免疫調節劑或抗組胺藥等治療，可將之治愈。（2）慢性鼻竇炎鼻息肉患者往往鼻腔存在氣流動力學改變，加之鼻腔黏膜容易受到手術操作損傷，發生粘連，影響愈合時間，故而鼻內鏡手術的同時給予鼻中隔矯正術十分必要。（3）未清理干凈上頜竇及周圍病變的組織，引起炎癥、竇口阻塞復發，息肉未徹底清除是主要原因，仍有殘余鉤突尾端，故而在手術中應充分開放上頜竇，進而徹底切除竇口覆蓋處的肉芽組織和鉤突尾端，徹底清除竇腔內息肉。（4）前組篩竇、蝶竇、額竇有殘留病變，術中出血量過多是導致殘留病變的主要原因，故而應避免大規模將病灶清除，以防止術后出現復發情況。（5）上一次手術處理中鼻甲方法不當，致使中鼻甲有移位或粘連情況發生，前組鼻竇出現引流障礙，中鼻甲遭受較多破壞是導致中鼻甲移位的主要原因，因此需注意引流及中鼻甲骨的部分保留，勿對中鼻甲進行撕扯[10]。

目前治療復發性鼻竇炎鼻息肉，主要有效手段仍然是鼻內鏡手術，不過在手術過程中配合規范的綜合處理及修正性手術操作是保障療效、提高療效的關鍵。修正性鼻內鏡手術原則上均采用Messerklinger術，不過復發性鼻竇病變存在復雜、多樣的特點，無法完全依照常規鼻內鏡手術路徑進行操作。常規鼻內鏡額竇引流術無法處理復雜額竇病變，可實施鼻內鏡下改良Lothrop手術或聯合眉弓小切口鼻外徑路手術方法；對于鼻內鏡經下鼻道開窗行鼻內鏡下淚前隱窩入路手術；對于伴有鼻竇廣泛骨質增生或二次手術以上的患者，應盡量采用根治性手術，切除病變，充分擴大上頜竇、額竇等竇口，使所有鼻竇開放并融為一個大腔[11]。

修正性鼻內鏡手術中有兩條重要原則，即保存黏膜和盡早確定解剖標志，在手術中應盡可能保留正常的、可逆轉的鼻腔鼻竇黏膜，避免術腔骨面裸露，保持手術操作細膩精準。即便是切除范圍較大的鼻竇輪廓化手術，與傳統根治手術相比，對黏膜的保護也不同，術后輪廓要求被覆黏膜，不能將之完全去除，應最大可能保留鼻腔鼻竇功能，使之得到更好的改善[12]。由于炎性、變應性因素的存在，在治療復發性鼻竇炎鼻息肉過程中，除了對鼻內鏡手術的重視，還應加強規范的綜合治療。在圍手術期應對患者實施抗感染治療，給予患者抗生素，同時給予糖皮質激素有效控制變應性炎癥，使黏膜炎性腫脹減輕。患者鼻腔應每日進行沖洗，定期將鼻腔內清理干凈。

本研究結果顯示，研究組治療的總有效率顯著高于參照組，復發率顯著低于參照組，說明修正性鼻內鏡手術治療效果更佳，同時能夠有效降低復發率。充分印證了修正性鼻內鏡手術治療復發性鼻竇炎鼻息肉的顯著效果，與有關研究結果一致[13]。

總之，實施合理的修正性鼻內鏡手術將鼻腔鼻竇陽性病變徹底清除，對鼻腔解剖變異進行矯正，使鼻竇引流保持通暢，同時通過綜合治療能有效控制炎性、變應性因素，得到滿意的治療效果，值得臨床進一步推廣。

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