100例胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療分析

張玉虎

【摘要】 目的：分析胃十二指腸潰瘍穿孔患者接受保守治療的效果及安全性。方法：采用回顧性分析的方式，選取2015年12月-2017年12月筆者所在醫院接受保守治療的100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，所有患者均接受保守治療，包括胃管引流、禁飲禁食、胃腸減壓、使用抗生素抗感染治療、腹腔穿刺引流、營養支持等。觀察患者治療情況、治療期間及治療后并發癥發生情況、閉孔達標平均時間、住院時間及住院花費等。結果：100例患者經保守治療均痊愈，治療期間有7例（7.00%）患者出現并發癥，其中包括腹腔膿腫4例，腹膜后血腫1例及胸腔積液2例；患者在接受適當的處理后于18 d內全部康復，同時均恢復正常飲食；100例患者穿孔閉合平均時間為（3.08±1.87）d，平均住院時間為（7.24±3.47）d，平均住院花費（8 071.69±1 024.57）元，近期內進行隨訪均未發生再穿孔現象。結論：在規范化的治療基礎上，為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施嚴謹且合理的保守治療，可為穿孔的自我修復提供良好環境，臨床療效顯著，且并發癥發生率低，不失為一種有效且安全的治療手段。

【關鍵詞】 胃十二指腸潰瘍； 穿孔； 保守治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-0-02

胃十二指腸潰瘍向深部發展，將穿通胃或十二指腸壁，從而導致穿孔，是胃十二指腸潰瘍常見并發癥，在所有胃十二指腸潰瘍占比約為30%，病情急且重[1]。一直以來，胃十二指腸潰瘍穿孔的治療包括手術與非手術兩種，其中非手術治療，即保守治療，被認為僅適用于少部分癥狀輕微或入院時病情已經趨于穩定的患者，而對于多數患者而言仍需要接受手術治療。因手術治療需耗費大量的時間及財力，加之手術的實施患者需承受較大的精神壓力及痛苦，因此，為患者找到一種合適且有效的保守治療方案極為迫切[2]。本研究回顧性分析了筆者所在醫院近兩年收治的100例胃十二指腸潰瘍患者臨床資料，通過總結治療經驗，希望找到更為有效且安全的保守治療方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方式，選取2015年12月-2017年12月筆者所在醫院接受保守治療的100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，所有患者對研究知情并自愿提供相關資料。納入標準：（1）符合文獻[3]《外科學》中胃十二指腸潰瘍穿孔診斷標準；（2）符合胃十二指腸潰瘍穿孔非手術適應證：①未合并感染及休克；②腹腔內滲出液少；③未合并腹腔膿腫或經穿刺引流后緩解；④未合并腸瘺、大出血；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）損傷性胃十二指腸破裂、胃癌穿孔、消化道穿孔者；（2）無法提供給本研究所需相關資料者。其中男71例，女29例；年齡20～81歲，平均（45.78±13.24）歲；病程2～31 h，平均（15.47±6.59）h；其中25例患者有明確潰瘍史，1例既往有潰瘍穿孔史；其中42例為飯后穿孔，58例為空腹穿孔；其中有5例患者合并糖尿病，25例患者合并其他慢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 胃管引流 將胃管置入引流，初期引流液達標標準需>10 ml/h，且每日引流量需>200 ml。

1.2.2 保守治療具體措施 （1）禁食禁飲：禁止飲用或食用對胃腸造影檢查有影響的食物；（2）胃腸減壓：①應用重力導向置管將鼻胃管置入；②根據患者個人身高比例確定胃管置入深度（將160 cm身高胃管置入深度60 cm作為標準，身高增加10 cm或減少10 cm，則將胃管深度增加5 cm或減少5 cm）[4]；③胃管引流管理：持續實施胃腸減壓期間應動態觀察引流量變化，不達標者應及時糾正。（3）使用抗生素并實施腸道減排法等抗感染措施；（4）抑酸治療：抑酸藥物應以質子泵抑制劑作為首選，可不使用生長抑素；（5）入院后每隔1 d為患者進行1次B超檢查，對腹腔內積液的變化情況動態檢測，并根據腹腔積液的具體情況決定是否需要實施穿刺引流；（6）腹腔穿刺引流：穿刺引流僅在局部進行，待腹腔內積液量評估>100 ml時可實施穿刺引流；（7）對于部分禁食禁飲>3 d的患者應給予全胃腸道外營養；（8）定期觀察穿孔是否閉合（穿孔閉合判斷標準：①腹脹、腹痛、腹膜刺激征等癥狀體征消失或明顯緩解或腹痛輕微且壓痛僅局限于單一腹部區域；②肛門排氣排便，且腸鳴音恢復，胃管引流液量>200 ml/d），根據閉合指標確定胃管拔除時間及其他治療方案。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄患者穿孔閉合達標時間、住院天數、住院費用及并發癥等發生情況，包括臟器功能衰竭、感染性休克、腸瘺、死亡等。

（1）有效：患者符合上述穿孔閉合標準，腹腔內無積液或積液量較少無須進行引流處理；（2）治愈：患者在達到有效評價標準基礎上，恢復正常飲食，體溫正常，腹膜炎體征及癥狀均完全消失，接受血常規檢查結果正常，接受B超檢查提示腹腔內無積液，且無并發癥發生；（3）治療效果不佳：患者接受治療超過3 d腹腔內積液仍>100 ml或有腹腔膿腫形成，需要及時實施腹腔穿刺引流；（4）無效：患者無誤治療超過12 h但病情未見緩解甚至加重，或出現不符合非手術治療的適應證。

2 結果

100例患者經保守治療最終均全部痊愈，治療期間有7例（7.00%）患者出現并發癥，其中包括腹腔膿腫4例，腹膜后血腫1例及胸腔積液2例；腹膜后血腫與腹腔膿腫患者均接受穿刺引流治療，并在5～18 d康復；胸腔積液患者自然好轉，無死亡患者。100例患者穿孔閉合平均時間為（3.08±1.87）d；在患者治療情況達到有效的標準后即刻拔除引流胃管并停止胃腸減壓，患者均恢復正常飲食；100例患者平均住院時間為（7.24±3.47）d，平均住院花費（8 071.69±1 024.57）元，近期內均未發生再穿孔現象。

3 討論

一直以來胃十二指腸潰瘍穿孔的治療多以手術治療為主，如單一的縫合修補術、高選擇性迷走神經切斷縫合修補術、胃大部切除術等，手術治療雖能及時抑制住病情發展，幫助疾病得到更快的緩解，但仍然存在手術時間較長、術后并發癥發生風險高等缺點[5]。近年來因質子泵抑制劑的廣泛應用，多數頑固性及難治性潰瘍均得以治愈，在此基礎上為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施保守治療有很大的進步空間。

筆者總結多年保守治療胃十二指腸潰瘍穿孔的經驗，并結合患者的病理生理現象發現了穿孔早期防御修復機制及穿孔自閉現象。胃十二指腸潰瘍在發生穿孔后存在穿孔自閉，經腹腔手術及開放手術的錄像可發現，多數患者在術間穿孔被鄰近網膜、纖維素滲出物等粘連覆蓋，這是極為常見的病理改變，穿孔自閉常發生在穿孔后的數個小時內，這提示了穿孔后的自身修復能力，而保守治療的實施便是利用穿孔自身修復能力為其提供輔助性的促進作用[6]。十二指腸潰瘍穿孔后為患者實施胃腸減壓等綜合治療措施，可幫助胃十二指腸維持負壓或低壓狀態，胃腸外漏的動力不斷減小，利于避免穿孔漏出，同時可推動組織自身修復進程加快；此外，胃腸減壓等綜合治療的實施還可減輕胃蛋白酶、胃酸等對潰瘍組織造成的損害，為穿孔的修復提供條件[7]。然而值得注意的是，胃腸減壓治療應將胃管引流量的變化作為引流效果的重要標準。本研究結果顯示，治療期間胃管引流量與治療的有效時間并不成正比，初期引流量若超過10 ml/h或200 ml/24 h，則說明治療有效；而若引流量達不到該標準，則需要及時對胃管的通暢性進行確認，并找出通暢不佳的原因（如食管內折疊、胃內折疊等），及時疏通并調整。

在保守治療中，控制穿孔后引起的腹腔感染極為關鍵，因此需及時為患者實施相應的措施防止感染，并與綜合治療方案相結合，多數患者均能夠避免腹腔繼發感染發生甚至可抑制感染進一步發展[8]。本研究結果顯示，100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者接受保守治療后均全部治愈，但其中完全性治愈患者有93例，其余7例患者出現輕微并發癥，而觀察完全性治愈患者可知，腸源性感染控制治療是保證感染得以控制的關鍵環節。幫助患者加快胃腸功能的康復，能夠降低腸道細菌移位風險，從而減少繼發感染的發生，這是以往手術與非手術治療所不重視的；同時，在治療期間還應準確鑒別感染性腹膜炎與腹膜刺激征，因穿孔引起的化學性腹膜刺激征可自行恢復，但需要數小時甚至數天的時間，若臨床誤將該修復過程中的腹膜刺激征看作是感染性腹膜炎，則極易導致保守治療失敗而中轉手術治療；此外，對初期腹腔積液及時發現并處理也是減少中轉手術發生的關鍵[9]。因此，在本研究中采取積極處理腹腔積液的方法，穿刺引流率雖較高，但并未出現中轉手術者。本研究經觀察發現，在胃十二指腸潰瘍穿孔的保守治療中輔助性腹腔穿刺引流也極為關鍵，該治療手段是一種理想的補救性措施，然而并非所有的患者均需要展開，作為非常規治療手段，其實施的適應證包括：（1）患者腹腔積液量估計超過100 ml或可抽取的積液量超過50 ml；（2）患者有明顯且穩定的腹腔血腫或膿腫[10]。本研究中接受輔助腹腔穿刺引流的患者占全部患者不到10%，除積液濃稠的患者需要使用0.8～1.2 mm內徑引流管外，其他符合引流標準的患者使用細管穿刺即可，這樣能夠有效避免創傷性并發癥的發生，且對患者治療后早期下床活動并不會有較大影響。

擔心保守治療將增加患者并發癥及死亡風險是為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施手術治療的重要原因，然而筆者查閱諸多研究報道發現，胃十二指腸潰瘍穿孔患者在接受手術治療后的并發癥發生率約為22%～49%，且術后病死率約為7.8%～16%，特別是部分病情較復雜的患者，若接受手術治療，因身體對手術的實施無法耐受則并發癥發生風險更高，甚至可能直接致死[11-12]。本研究發現，筆者所在醫院接受保守治療的100例患者僅有少部分有并發癥發生，但經適當的處理均緩解，最后均治愈出院且無死亡病例，這一結果同上述并發癥及死亡數據相比較明顯更低。提示，為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施規范的保守治療及嚴格的管理，并發癥及死亡等風險均是可控的，安全性理想。然而在患者接受治療并痊愈后，還應注意根據患者胃鏡檢查情況給予一段時間的藥物治療，并在患者藥物使用1個療程后給予胃鏡復查，結果確定無誤后可判定為保守治療有效，這是因為，若患者是因胃癌等其他原因導致的穿孔，早期保守治療雖有一定效果，但后期病情若反復，可及時獲得手術治療，避免患者失去最佳手術時機。

綜上所述，在規范化的治療基礎上，為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施嚴謹且合理的保守治療，可為穿孔的自我修復提供良好環境，臨床療效顯著，且并發癥發生率低，不失為一種有效且安全的治療手段。

參考文獻

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（收稿日期：2017-04-26）