兩種不同容量導管溶栓治療急性中央型下肢深靜脈血栓形成臨床對比

蔡冠軍

【摘要】 目的：探究兩種不同容量導管溶栓（CDT）在急性中央型下肢深靜脈血栓（DVT）形成中的臨床效果。方法：以筆者所在醫院2014年1月-2016年12月收治的110例急性中央型DVT為研究對象，隨機分組，兩組均在濾器保護的條件下將溶栓導管植入采取接觸性溶栓治療，低容量組采用尿激酶（UK）100 kU+生理鹽水（NS）50 ml的治療方案，高容量組則給予UK 100 kU+NS 250 ml。觀察記錄兩組血管再通率、UK的用量、消腫率、并發癥情況。結果：比較兩組的血管再通率及UK用量，高容量組再通率高、UK用量少，與低容量組比差異有統計學意義（P<0.05）；與溶栓前比，兩組的健肢與患肢的周徑差均減小，差異有統計學意義（P<0.05），高容量組的消腫率高于低容量組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組均未出現肺栓塞、感染、嚴重出血等并發癥。結論：高容量CDT在急性中央型DVT的治療中效果優于低容量，能夠減少UK用量，提高溶栓率，減少并發癥。

【關鍵詞】 導管溶栓； 不同容量； 下肢深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.080 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-0-03

下肢深靜脈血栓形成也稱下肢深靜脈血栓（DVT），DVT是指靜脈血液于下肢深靜脈的血管內發生凝結，靜脈血流滯緩、血管壁受損、血液高凝狀態為DVT的三大常見病因[1-2]。DVT通常發病急，患者臨床主要表現為患肢的腫脹、發硬、疼痛，活動后癥狀加重[3]。急性DVT發病急驟，是指急性血栓形成，阻塞靜脈管腔導致靜脈回流障礙，造成靜脈性壞疽，慢性深靜脈功能不全，甚至致殘的一種病理過程[4]。如果急性期治療不及時，DVT并發肺栓塞和深靜脈血栓形成的后遺癥，這將不利于患者病情的轉歸與預后，加重患者及其家庭的經濟負擔。導管溶栓（CDT）具有恢復主干通道通暢性特點，在臨床得到越來越廣泛的應用，但是在CDT治療時尿激酶（UK）的使用方式與容量方面尚無定論。本研究以110例急性中央型DVT患者為研究對象，探究不同容量溶栓治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2014年1月-2016年12月收治的110例急性中央型DVT患者為研究對象。納入標準：具有DVT臨床表現且經超聲檢查確診為DVT患者；符合抗凝溶栓適應證的患者；病程不超過2周[5]。排除：原發性血液高凝狀態者；患肢有嚴重感染者；年齡超過65歲者。本次研究經筆者所在醫院倫理委員會批準實施。患者知情研究，有溶栓意愿，簽署同意書。將110例患者隨機分組，高容量組55例，男∶女為33∶22，年齡39～65歲，平均（49.3±6.7）歲，病程1～8 d，平均（4.9±1.7）d；肢左下患肢∶右下患肢為35∶20。低容量組55例，男∶女為31∶24，年齡38～65歲，平均（48.9±6.8）歲，病程1～8 d，平均（4.7±1.8）d；左下患肢∶右下患肢為37∶18。比較兩組的基本資料，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

術前兩組患者均需借助彩超穿刺患肢腘靜脈并將血管鞘置入其中；選擇對側的股靜脈或者是右側頸內靜脈進行穿刺，實施下腔靜脈濾器植入術；溶栓導管（采用Merit溶栓導管）由右側頸內靜脈或是病變側肢體的腘靜脈置入。術中將200 kU的UK以推注的方式輸入溶栓導管，通過已穿刺的腘靜脈血管鞘在術后以18 U/（kg·h）的速度持續泵入普通肝素。

低容量組：術后將UK 100 kU+NS 50 ml以每4小時一次的頻率、每次100 kU的劑量以脈沖式噴灑的方式將UK經溶栓導管進入靜脈。高容量組：UK 100 kU+NS 250 ml，將100 kU的UK經溶栓導管每隔4小時以脈沖噴灑方式注入靜脈。

術后復查凝血常規、靜脈造影，均為1次/d，當FIB<1 g/L或者連續2次靜脈造影顯示溶栓無效則應暫停溶栓治療。在治療結束后，對患側肢體靜脈、腔靜脈進行造影，通過分析造影結果判斷是否取出腔靜脈濾器、是否置入髂總靜脈球囊擴張支架。術后至少進行3個月的抗凝治療，患者口服華法林。

1.3 觀察指標

（1）血管再通率：本研究主要評價髂外靜脈、股靜脈的血管情況，在CDT治療前后對患者病變肢體行靜脈造影。以Porter等[6]提出的療效判定標準為參照進行評價，0分：靜脈完全通暢；1分：部分通暢；2分：完全阻塞。再通率為溶栓前后評分差與溶栓前評分的百分比。（2）周徑差、消腫率：測量溶栓前后患者大、小腿的周徑，并計算健側肢體與病變肢體的周徑差。消腫率為溶栓前后的周徑差與溶栓前周徑差的百分比。（3）觀察記錄CDT治療過程中出現的不良反應，監測凝血功能。（4）UK用量：記錄并計算治療期間UK的總使用量，計算平均值。

1.4 統計學處理

運用SPSS 20.0統計學軟件處理分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血管再通過率、UK用量

高容量組在CDT治療后的第2、3、4天的血管再通率高于低容量組，UK的用量也少于低容量組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 周徑差、消腫率

溶栓治療后，兩組健、患肢的周徑差均低于治療前，但兩組的差異不大，高容量組的消腫率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發癥

兩組均未出現肺栓塞、感染、嚴重出血等并發癥。低容量組有2例出現穿刺點血腫、2例出現切口滲血，發現出血及FIB異常時即停用UK，持續泵入肝素、生理鹽水及對癥治療后，停止滲血、血腫吸收；高容量組未出現以上情況，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著病程的發展，DVT在后期可能出現血栓吸收機化，出現色素沉著、潰瘍、淺靜脈曲張等問題[7]。臨床統稱為深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）[8]。DVT栓子脫落可致肺栓塞，由此可見，早期及時診斷并給予有效的治療在改善預后、提高患者生存質量方面具有重要意義，目前臨床多運用多普勒超聲、靜脈造影診斷DVT，超聲還能作為評估栓子脫落風險的參考指標，在溶栓導管置入中彩色多普勒也發揮著引導作用[9]。DVT通常不是由單一因素致病，大多情況下是至少由2個因素綜合作用引起的，例如，產后子宮的內胎盤剝離需在短時間內迅速止血，以免出現產后大出血，這與血液的高凝狀態相關，同時妊娠足月時胎盤產生的雌激素達峰值，這會使得血液呈高凝狀態，產后常需臥床休息，這會使得血流滯緩。除了產后，DVT還多見于盆腔術后、晚期腫瘤、外傷、長期臥床患者。

目前，臨床主要采取抗凝、纖溶系統、祛聚、導管接觸性溶栓等方式治療DVT。改善DVT患者長期預后的重點問題在于保留靜脈功能，靜脈血流重建的目標為減少瓣膜破壞、血栓復發、靜脈高壓的發生，進而預防PTS[10]。有學者通過Meta分析發現DVT的CDT治療效果顯著優于系統抗凝治療[11]；近年來，國內有學者通過對照研究及Meta分析發現，在治療下肢DVT的近、遠期療效方面，CDT優于系統溶栓，靜脈CDT為中央型、混合型DVT的首選治療方式，對于周圍型DVT，與靜脈CDT相比，靜脈CDT能獲得更高的消腫率、溶栓率，且能降低PTS及并發癥的發生率[12]。此外，國內也有學者通過分析不同入路的CDT治療DVT的有效性，驗證了以上研究觀點，但不同入路的治療有其自身的優點與缺陷。目前，抗凝與CDT結合治療已成急性DVT的主要治療方案，最新的ACPP-10指南也已將其視為理想治療手段[8]。大量臨床實踐及研究表明，CDT治療后的殘余血栓與PTS的發病密切相關。若CDT治療時間過長則可能增加大出血的風險，不難發現減少溶栓藥物的總使用量、提高血管再通率、盡量減少殘余血栓是一直以來臨床醫生追求的目標。靜脈作為容量血管，其交通支豐富，尤其是下肢的深淺靜脈，因此下肢DVT治療的關鍵應是在側肢靜脈開放前即盡快溶解血栓。有學者在研究中證實，采用CDT治療時以間斷沖擊給藥的療效優于持續性給藥，表明前者在促進血栓溶解、加快康復進程方面具有積極作用[13]。本次研究中用于CDT治療的為Merit溶栓導管，它具有間斷沖擊給藥裝置，噴射力量大為其特點，噴射的容量依據導管的長度進行控制，確保導管能從各側孔多方位的沖擊管壁中的血栓，對于閉塞的血栓則可選擇較高容量藥物，增加UK與血栓的接觸面積，進而提高血管再通率。此外，UK的半衰期短，短期大劑量的給溶栓劑會增加出血的風險。

研究結果顯示，在第2、3、4天高容量組的血管再通率均高于低容量組，UK使用量也少于低容量組，差異有統計學意義（P<0.05）；高容量組的消腫率明顯高于低容量組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組均未出現嚴重并發癥，低容量組共4例切口滲血、穿刺點血腫，高容量組未出現以上情況，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上，與低容量導管溶栓治療相比，高容量在急性中央型DVT的治療中效果顯著，能夠減少UK的使用量，同時提高血管再通率、消腫率，不增加并發癥的發生率，療效確切，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-16）