眼眶高增殖活性毛母質瘤1例臨床病理觀察

覃興善　潘運迎　楊得志　陳柳紅

【摘要】 目的：探討眼眶高增殖活性毛母質瘤臨床病理學特征、免疫表型、鑒別診斷、治療及預后。方法：收集1例發生于右眼眶的高增殖活性毛母質瘤臨床資料，觀察其病理學形態及免疫表型。結果：患者男性，56歲，以右眼眶上腫物2個月余為主要癥狀，肉眼觀眉弓處5 mm×

4 mm×2 mm大小腫物隆起，邊界尚清。鏡下觀察病變位于真皮層，大部分瘤細胞為小的基底樣細胞構成的實性巢狀結構，細胞巢周圍見疑似收縮間隙，該類細胞圓形或卵圓形，細胞質少，細胞核染色質較均勻，可見小核仁，核分裂象多，20個/10 HPF；部分區域見小灶角化物，見一處基底樣細胞突然角化，形成鬼影細胞。免疫組化示基底樣腫瘤細胞Ki-67（+，60%），Bcl-2、CD10、P53、EMA、CK-P（+），AR、HMB45、Melan A、CEA（-）。術后隨訪10個月，無復發。結論：眼眶高增殖活性毛母質瘤少見，需與基底細胞癌、惡性黑色素瘤、毛母質癌等鑒別，特別是當表現為腫瘤細胞增殖活性高，鬼影細胞數量少時，其確診需結合臨床病史、病理組織學及免疫組化等信息進行綜合分析。

【關鍵詞】 毛母質瘤； 病理特征； 鑒別診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.090 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-0-03

Clinicopathological Observation of One Case Pilomatricoma of High Hyperplasia Activity in Orbit/QIN Xingshan，PAN Yunying，YANG Dezhi，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（17）：-188

【Abstract】 Objective：To investigate the clinicopathological features，immunohistochemical characteristics，differential diagnosis，treatment and prognosis of pilomatricoma of high hyperplasia activity in orbit.Method：Pilomatrixoma of high hyperplasia activity of one case in the right orbit was collected.The pathological morphology and immunophenotype were observed.Result：The male patient was 56 years old，with a right supraorbital mass for more than 2 months as the main symptom.There was a 5 mm×4 mm×2 mm tumor mass at the eyebrow and the boundary was clear.The lesion was located in the dermis.Most of the tumor cells were small basal-like cells composition of a solid nested structure.The suspected contraction of space appeared around nested structure and these cells were round or oval，cytoplasmic less and nuclear staining was relatively uniform，showing small nucleoli，mitosis as much （20 mitosis/10 HPF）.There were part of the area，focal keratosis and a sudden basification of basal-like cells，forming ghosting cells.Immunohistochemistry showed those the basal-like tumor cells were positive for Ki-67（60%），Bcl-2，CD10，P53，EMA，CK-P and negative for AR，HMB45，Melan A，CEA.The patient was followed up for 10 months without recurrence.Conclusion：High proliferative orbital pilomatricoma is rare and needs to be differentiated from basal cell carcinoma，malignant melanoma and hairymacular carcinoma.Diagnosis shall be combined with clinical history，histopathology and immunohistochemistry for a comprehensive analysis，especially when the tumor cell proliferative activity is high and the number of ghost cells is small.

【Key words】 Pilomatricoma； Clinicopathological features； Differential diagnosis

First-authors address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Liuzhou，Liuzhou 545000，China

毛母質瘤又稱鈣化上皮瘤，是一種良性皮膚附屬器腫瘤，向毛母質、正常毛囊的內根鞘和毛皮質分化。常見于附有毛發部位皮膚[1]。毛母質瘤中基底樣瘤細胞表現為高增殖活性者相對少見，中文文獻中未見報道。本文報道1例發生于右眼眶，表現為高增殖活性的毛母質瘤，并結合文獻探討該腫瘤的臨床病理學特征、免疫表型及鑒別診斷要點。

1 病例介紹

1.1 臨床資料

患者男性，56歲，2個月前發現右眼眶腫物，約綠豆大小，未予特殊處理。腫物緩慢增大，約黃豆大小，遂入院治療。眼科檢查：右眼眉弓處近顳側可見一腫物，約黃豆大，質軟，輕度壓痛，表面光滑，活動度可，邊界清，有薄的纖維包膜，無破潰滲出及分泌物。術中見眉弓處5 mm×4 mm×2 mm大小腫物隆起，邊界尚清，平行于眉弓處切開皮膚，完整剝離腫物。

1.2 方法

送檢組織經4%中性甲醛液固定，常規脫水，石蠟包埋，3 μm厚度切片，HE染色，光鏡觀察。4 μm厚度切片行免疫組化，采用SP法，一抗為Bcl-2、CD10、P53、EMA、CK-P、Ki-67、AR、HMB45、MelanA、CEA，抗體及所用免疫組化試劑均購自福州邁新生物技術開發有限公司，操作步驟按照試劑說明書進行。

1.3 結果

1.3.1 大體檢查 灰白組織1粒，5 mm×4 mm×2 mm，有薄的纖維包膜。

1.3.2 鏡下檢查 病變位于真皮層，低倍鏡下見腫瘤呈大小不等的分葉狀結構，邊界較清楚。大部分瘤細胞為小的基底樣細胞構成的實性巢狀結構，上皮巢周圍見疑似收縮間隙，上皮巢內見小灶角化物。見一處基底樣細胞突然角化，形成鬼影細胞（圖1）。基底樣腫瘤細胞圓形或卵圓形，細胞質少，細胞核染色質較均勻，可見小核仁，核分裂象多，20個/10 HPF，增殖活性高（圖2）。

1.3.3 免疫組化 基底樣腫瘤細胞Ki-67（+，60%）（圖3），Bcl-2（圖4）、CD10、P53、EMA、CK-P（+），AR、HMB45、MelanA、CEA（-）。

1.3.4 病理診斷 （右眼眶）毛母質瘤（高增殖活性）。

1.3.5 隨訪 隨訪13個月，患者無復發及轉移。

2 討論

毛母質瘤在臨床上少見，從嬰兒到老年人均可發病。發病年齡有2個高峰，分別為10～20歲和50～60歲[2]，本例患者為56歲，處于第二發病高峰年齡。毛母質瘤是一種發生于皮內或皮下，向毛母質細胞分化的良性腫瘤，多發生在體表毛發較多的部位，如頭頸部、眼瞼等部位。眼瞼毛母質瘤的臨床表現主要有三點：（1）好發部位為眼瞼眉弓部或上眼瞼，一般無破潰；（2）腫瘤通常為孤立性結節狀腫物，呈不規則圓形或橢圓形，較固定，質地較硬；（3）腫瘤邊界較清，與皮膚無粘連，生長緩慢，無明顯疼痛或觸之有輕度疼痛[3]。本例病變部位為右眼眉弓處，單個腫物，緩慢增大，約黃豆大，質軟，輕度壓痛，表面光滑，活動度可，邊界清，有薄的纖維包膜，無破潰滲出及分泌物。

2.1 診斷

2.1.1 大體標本 （1）腫瘤呈圓形或不規則的結節狀，灰黃色或污黃色，邊界清楚，有完整或不完整的較薄的纖維性包膜；（2）腫瘤質地較硬，切面呈干涸狀或有沙礫感，黃白色或污黃色；（3）瘤體內有鈣化或骨化[3]。本例病變有薄的纖維性包膜，質地中等，未見鈣化。表明可能處于腫瘤形成的早期。

2.1.2 鏡下表現 瘤細胞常聚集成多葉狀；單個腫瘤小葉團塊由基底樣細胞和鬼影細胞混雜構成，皮損處于發展階段早期時以前者為主。基底樣細胞體積小，大小形態一致，核圓，呈空泡狀，核仁明顯。早期皮損顯示明顯的有絲分裂活性，但無惡變傾向；隨著腫瘤的成熟，基底樣細胞轉化為鬼影細胞。80%的皮損區域有鈣鹽沉積，成熟區域更為常見[4]。

有學者以3個月、1年為界，將病例分為早、中、晚期，隨著病灶的生長時間延長，病理切片表現為鬼影細胞數目逐漸增多，鬼影細胞團塊（間質）鈣鹽沉積從無到有，逐漸增多和增大，至晚期腫瘤間質內還可見骨化[5]。

有些學者認為基底細胞樣細胞系未成熟的毛母質細胞，而鬼影細胞代表較成熟已角化的毛發細胞。基底細胞樣細胞數量與腫瘤發生的時間長短密切相關，病變早期主要由具有增殖能力的基底細胞樣細胞為主，而病變后期主要以鬼影細胞為主。有些基底細胞樣細胞可見有絲分裂活性，但無病理性核分裂象，其可能表示腫瘤處于活躍生長階段，并不意味著惡變傾向[6]。

本例為老年患者，病程2個月余，較短，鏡下觀：以基底樣細胞為主，有小灶角化物及1灶鬼影細胞；核分裂象多，20個/10 HPF，無病理性核分裂；增殖指數高Ki-67（+，60%），診斷為早期高增殖活性毛母質瘤。

2.1.3 免疫組化特征 該病例中免疫組化：基底樣腫瘤細胞Ki-67（+，60%），表明增殖活性高，與其核分裂象多相一致。Ki-67是一種與細胞增殖密切相關的核蛋白，是目前應用最廣泛、最可靠的細胞增殖標志物之一，與多種腫瘤的發展、浸潤、轉移及預后有關。其在細胞周期的G1、S、G2和M期均有表達，是全面準確評估增殖活性的客觀指標，對預測癌前病變向惡性病變的轉化有著極其重要的參考價值[7]。Ki-67增殖指數是病理診斷中判斷細胞增殖活性的重要指標之一。通常Ki-67染色和分裂象計數之間具有良好的相關性。

細胞增殖與分化在細胞生命活動中密不可分，細胞增殖是指細胞分裂和再生的過程，細胞通過分裂進行增殖，使遺傳信息傳給子代，保持物種的延續和數量增多。細胞分化是指在細胞增殖時，子代細胞在形態、結構和生理功能上產生差異的過程。如果細胞增殖低下、分化不良可以導致組織器官發育不全；相反，增殖過度，分化不全就可能導致腫瘤發生。惡性腫瘤特性之一是腫瘤細胞的增殖失控，呈永生化生長[8]。該病例中細胞增殖活性的提高，EMA、CK-Pan陽性，HMB45、MelanA陰性，表明其源自上皮細胞。Bcl-2是細胞凋亡蛋白家族成員，Bcl2抑制凋亡[9]；P53為抑癌基因，分野生型和突變型，該基因的突變和缺失是導致許多腫瘤發生的原因；同時P53也是細胞周期及細胞凋亡的調控因子[10]，該病例中Bcl-2、P53陽性，表明該腫瘤的發生可能與細胞周期調控失常及細胞凋亡缺陷相關。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 基底細胞癌 腫瘤細胞呈實性團、條索狀或梁狀排列，癌巢周邊的基底細胞樣細胞呈柵欄狀排列，常見收縮間隙；腫瘤細胞大小較一致；癌巢大多與表皮不相連（除表淺型外），在真皮內呈浸潤性生長；常伴有真皮炎癥及纖維間質反應。免疫組化：CD10、P53、Bcl-2、AR（+），EMA、CEA（-）。毛母質瘤與前者鑒別要點：有明顯鬼影細胞形成；細胞巢周邊無明顯柵欄狀基底細胞；鬼影細胞或間質明顯鈣化。該病例中有鬼影細胞區域，腫瘤細胞巢周邊基底樣細胞柵欄狀排列不明顯，無鈣化。免疫組化：EMA（+），AR、CEA（-）[11]。

2.2.2 惡性黑色素瘤 鏡下表現千變萬化，典型者有交界活性；明顯的黑色素；周圍組織浸潤；明顯的細胞異型性；核溝、核折疊和假包涵體；大的嗜酸性核仁；豐富的核分裂象，有些為病理性核分裂；免疫表型：HMB45、MelanA、S-100（+）。高增殖活性毛母質瘤與前者鑒別要點：無黑色素、呈局限性生長，細胞異型性小，基底樣細胞核小、有小核仁，核分裂象豐富但無病理性核分裂；免疫表型：HMB45、MelanA（-）[11]。

2.2.3 毛母質癌 毛母質瘤可能發生惡變的特征包括：腫瘤體積迅速增大（直徑>4 cm），腫瘤侵及筋膜層或骨骼肌，以基底樣細胞浸潤為主，核呈多形性，核仁呈明顯的嗜酸性、出現病理性核分裂象、腫瘤組織發生融合性壞死、基質硬化及有血管、淋巴管或外周神經的浸潤。

需注意的是：有絲分裂活躍也是早期良性皮損的常見特征。該病例中，病時長較短，為2個月余，大體檢查有完整包膜，瘤細胞和分裂相均為有絲分裂，未見病理性核分裂，有多個小核仁有助于鑒別二者[6]。

2.3 治療及預后

毛母質瘤為良性治療，治療以完整切除即可，術后不易復發。本例患者行腫物局部切除后，隨訪11個月，無復發。

參考文獻

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（收稿日期：2017-12-29）