歸脾湯聯合針灸治療失眠氣血兩虛證老年患者療效評價*

袁 芳 ，趙旭穎 ，黃育玲 ，羅 斌

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010； 2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

失眠是臨床較常見的睡眠障礙性疾病，多伴有對睡眠時間及質量的不滿足，主要表現為入睡困難，或易醒，醒后難以再次入睡（整夜覺醒次數不少于2次），早醒或醒后無睡眠滿足感，同時伴因失眠造成的日間功能障礙等[1]。長期失眠與心腦血管、內分泌、免疫系統紊亂呈正相關[2]。同時，由于長期失眠造成的情緒不穩定，甚或出現抑郁、焦慮等心理疾病發生率日漸增高[3]。目前，臨床常用苯二氮類藥物治療，但由于其作用時間較短，需要每天服用，且具有較為明顯的后延效應，對呼吸中樞具有一定的抑制作用，部分患者使用后可出現頭部昏不適、認識功能減退等不適癥狀。中醫治療根據老年人氣血虧虛的生理特性這一辨證基礎，以中醫理論作為指導遣方用藥，予歸脾湯補益氣血、養心安神，同時聯合中醫針灸療法，內外并治，療效較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：西醫診斷符合《中國精神病分類與診斷標準（CCDM －3－R）》相關標準[4]；中醫癥狀學及證候分型參考《中醫內科常見病診療指南》[5]《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]中氣血虛診斷標準。

納入標準：符合失眠中西醫診斷標準；心脾兩虛辨證；年齡不小于60歲；病程不短于1個月；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：對方中特定使用的某一中藥過敏；入組前1周內使用藥物治療；有理解及溝通障礙；合并心腦血管、肝、腎和造血系統等疾病；精神分裂癥和其他精神性障礙。

病例選擇與分組：選取北京中醫藥大學第三附屬醫院2016年3月至2017年5月收治的失眠癥患者120例，采用隨機數字表任意一行任意一列連續取120個數字進行分組，分為歸脾湯組（A組）、針灸組（B組）、中藥針灸聯合治療組（C組）、艾司唑侖組（D組），各30例。各組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 方法

A組辨證予加味歸脾湯（深圳華潤三九醫藥貿易公司的中藥配方顆粒，按中藥生藥與顆粒劑比例關系進行換算，將單位顆粒劑組方制作歸脾湯復方，批號為1405001H）；B組選取百會、神門、四神聰、內關、足三里、三陰交治療，每次每個穴位行針及留針10 min，有得氣感，每天1次，每個療程間隔1 d；C組口服加味歸脾湯聯合針灸治療；D組予艾司唑侖片（山東信誼制藥有限公司，國藥準字H37023047，規格為每片1 mg）1 mg，口服，每日1次，每次1片，睡前服用。4組均以7 d為1個療程，連續治療4個療程。

1.3 觀察指標及療效判定標準

各組患者分別于治療前及治療4周后采用PSQI、中醫證候評分進行療效評價；中醫證候評分根據入睡困難、易醒、多夢及困倦乏力癥狀進行分值評定；療效評定參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于睡眠綜合療效評定標準；參照副反應量表（TESS）評定藥品不良反應[7]，同時，監測治療前后血尿常規、肝腎功能、心電圖等。

PSQI評價患者的睡眠質量，從睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙等18個條目6項內容進行計分，每項按0～3等級計分，累積得分為PSQI總分，得分越高，表示睡眠質量越差。中醫證候評價患者的入睡困難、易醒、多夢、困倦無力等癥狀，每項按0～3等級計分，得分越高，表示睡眠質量越差。療效評價：治療前后積分減分率=（治療前－治療后）/治療前×100%。痊愈：臨床主要癥狀體征消失，治療前后積分減分率≥95%；顯效：臨床主要癥狀體征消失，治療前后積分減分為70%～95%；有效：臨床主要癥狀體征有改善，治療前后積分減分率為30%～70%；無效：臨床主要癥狀體征無改善或加重，治療前后積分減分率＜30%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件分析。計量資料用（表示，行t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗；等級計數資料采用非參數檢驗；非正態數據及方差不齊數據均采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。可見，C組總有效率優于其他3組，與 A 組、B 組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），但與 D 組比較無明顯差異（Z= －1.671，P=0.095）。

3 討論

流行病學顯示，由于多重因素的影響，尤其是社會壓力的不斷增加，普通人群的失眠患病率逐年升高，超過30%的普通人罹患該病[8]。老年患者由于其年齡及社會壓力的間接影響，對事件的接受度及順應性變差，就生理而言，其中樞神經系統功能下降，異相睡眠時間縮短，激醒閾明顯降低，故失眠的發生率明顯高于青年人[9]。老年人失眠患病率升高，機能呈現一種負反饋調節，容易引起多臟器功能紊亂，如易發生潰瘍病、高血壓、冠心病、糖尿病及其他精神疾病[10]，進而影響身心健康。由于老年人的耐受性差，長期服用苯二氮類藥物可能產生療效反跳和毒副作用，甚或出現神經系統損傷、精神依賴等不良后果[11]。因此，尋求中醫治療老年失眠癥的新方法十分必要。

表2 各組患者臨床療效比較[例（%），n=30]

表3 各組患者PSQI各因子評分比較（±s，分，n=30）

表3 各組患者PSQI各因子評分比較（±s，分，n=30）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與 D 組比較，#P ＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05；與 B 組比較，▲P ＜0.05。下表同。

PSQI因子睡眠質量A組B組C組D組F值P值入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙日間功能總分時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.68 ± 0.60 1.52 ± 0.56*2.81 ± 0.62 1.35 ± 0.57*1.60 ± 0.65 1.01 ± 0.32*0.80 ± 0.52 0.68 ± 0.50 1.29 ± 0.70 1.28 ± 0.45 2.08 ± 0.75 1.65 ± 0.56 14.62 ± 1.85 10.21 ± 0.62*2.64 ± 0.74 2.23 ± 0.81 2.63 ± 0.60 1.95 ± 0.64*#1.48 ± 0.53 1.26 ± 0.42 0.84 ± 0.45 0.80 ± 0.42#1.30 ± 0.30 1.23 ± 0.55 2.00 ± 0.66 1.25 ± 0.50*13.21 ± 2.01 10.22 ± 0.80*2.54 ± 0.76 1.02 ± 0.40*#△▲2.68 ± 0.51 0.74 ± 0.42*#▲1.54 ± 0.45 0.65 ± 0.23*▲0.82 ± 0.34 0.56 ± 0.32 1.26 ± 0.53 0.86 ± 0.45#△▲1.88 ± 0.63 1.02 ± 0.47*#△14.1 ± 3.60 7.84 ± 0.59*△2.75 ± 0.85 1.65 ± 0.48*2.70 ±0.58 1.04 ±0.45*1.45 ±0.48 0.75 ±0.23*0.75 ±0.53 0.50 ±0.24*1.24 ±0.62 1.21 ±0.52 1.98 ±0.65 1.98 ±0.65 14.62 ± 1.85 9.87 ± 0.72*1.314 10.127 2.455 15.368 0.956 13.819 2.344 26.563 1.369 16.818 1.663 28.147 0.865 10.663 0.246 0.024 0.188 0.000 0.074 0.000 0.096 0.013 0.077 0.042 0.065 0.006 0.485 0.000

表4 各組患者中醫證候積分比較（±s，分，n=30）

表4 各組患者中醫證候積分比較（±s，分，n=30）

中醫證候入睡困難A組B組C組D組F值P值易醒多夢困倦乏力時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.52 ± 0.48 2.01 ± 0.67 2.47 ± 0.38 1.86 ± 0.42*2.47 ± 0.53 1.65 ± 0.35*1.72 ± 0.51 1.00 ± 0.31*2.46 ±0.50 2.01 ±0.67 2.45 ±0.51 1.86 ±0.42*2.03 ±0.62 1.65 ±0.35*1.89 ±0.40 1.00 ±0.31*2.48 ± 0.52 1.03 ± 0.37*#△2.49 ± 0.44 1.05 ± 0.41*2.48 ± 0.33 0.92 ± 0.34*▲1.74 ± 0.39 0.64 ± 0.27*2.32 ± 0.68 1.52 ± 0.42*2.36 ± 0.63 1.21 ± 0.30*2.41 ± 0.58 1.42 ± 0.27*1.87 ± 0.48 0.80 ± 0.26*2.044 12.402 0.925 25.986 0.817 20.567 1.232 9.545 0.148 0.023 0.451 0.019 0.503 0.000 0.158 0.000

表5 各組患者不良反應發生情況比較[例（%），n=30]

失眠屬中醫“不寐”范疇[12]。《靈樞·大惑論》認為“目不得瞑”是由于“衛氣不得入于陰，常留于陽”，揭示了失眠的病機在于陽不入陰，陰陽不能順接。陽越于外則津不內守，日久則耗傷陰血，陰虛血少不能滋養心神，神不安則不得臥。《素問·上古天真論》認為，人體氣血隨著年齡增長逐漸損耗，其肌肉枯，氣道澀，毛發枯槁，齒搖發脫，陰陽不能順接，進而影響睡眠，此為老年患者的生理衰竭所致，故治當“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道”。歸脾湯裁化自四君子湯、四物湯，對氣血虧虛之老年失眠患者心脾同治，益氣養血，氣血調和，陽入于陰故神安得寐。《醫方集解》說：“方中龍眼、棗仁、當歸，所以補心也；參、芪、術、苓、草，所以補脾也。立齋加入遠志，又以腎藥之通乎心者補之，是兩經兼腎合治矣。其藥一滋陰，一養脾陽，取乎健者，以壯子益母。然恐脾郁之久，傷之特甚，故有取木香之辛且散者，以暢氣醒脾，使能急通脾氣，以上行心陰。脾之所歸，正在斯耳。”試驗顯示，酸棗仁及百合可顯著縮短睡眠潛伏期，且可延長睡眠持續時間，夜交藤可顯著縮短睡眠潛伏期，郁金有延長睡眠持續時間趨勢作用[13]。

針灸治療是一種療效確切的中醫特色外治療法，其治療基礎源于中醫的經絡理論。十二經脈、經別、絡脈、奇經八脈、經筋等將人體交連互通成一個氣血循環的有機整體，疾病發生會使對應經絡循行部位有所表現，針灸通過在體表刺激相應腧穴，借助于人體經絡系統的循行內連臟腑、外絡肢節、溝通表里、運行氣血，從而維持機體陰陽平衡，此之為“經脈所過，主治所及”之意。故循經辨證及治療是針灸療法的理論基礎。本研究中選取百會、神門、四神聰、內關、三陰交、足三里等腧穴協同歸脾湯治療，療效較好。百會屬督脈，又名“三陽五會”，具有安神寧志之功，為治療失眠之要穴；四神聰屬經外奇穴，在百會穴四周，為陽氣聚會之地，可調節頭部氣血之運行；內關屬手厥陰心包經，為絡脈、八脈交會穴之一，有調節神志之能事；神門屬手少陰心經之原穴，為心氣血之門戶，可調節氣血，安神定志，有直接治療失眠的作用；三陰交屬足太陰脾經經穴，為三陰交會之所，可補益氣血、調補肝腎、安神定志，是治療失眠的效穴；足三里為足陽明胃經之合穴，具有健脾和胃，調補氣血安神之功。研究顯示，針刺四神聰可增強一氧化氮合酶（NOS）活性，提高一氧化氮含量，改善腦功能，延長睡眠時間，提高睡眠質量[14]。針刺百會、神門、三陰交可升高5－羥色胺（5－HT）、5－羥吲哚乙酸（5－HIAA），降低多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）遞質，多靶向改善睡眠[15]。針刺足三里可增加失眠大鼠下丘腦GABA及受體GABRA1mRNA的表達，調節睡眠－覺醒周期[16]。針刺以上穴位可通過對神經遞質的調節，靶向性改善腦功能，有效糾正失眠癥狀。

中醫治療的首要手段就是中藥材的治療，但由于藥性歸經的不同，不同藥物在煎煮上相當考究，傳統的煎煮方法雖然簡便，但對普通患者而言，難以掌握火候及藥物煎煮的先后順序等，導致藥效很難達到最大化。目前，臨床逐漸采用的中藥配方顆粒經過現代工藝的萃取，對中藥材有效成分的純化及雜質的剔除遠遠優于傳統煎煮方案，且組方后藥物質量穩定，服用方便，患者依從性好，在保證藥效的前提下更有利于患者疾病的治療。

本研究結果顯示，歸脾湯聯合針灸治療氣血虧虛老年失眠的療效及中醫入睡困難、易醒、多夢、困倦乏力等證候的總有效率與艾司唑侖相當，在某些方面還優于艾司唑侖，但明顯優于中藥、針灸（P＜0.05）。聯合組降低PSQI各因子評分較其他組有統計學差異（P＜0.05）。雖然臨床觀察到歸脾湯組及針灸組治療有效，但考慮到疾病發生非單一病因，故辨證指導下的聯合治療方案要優于單一治療。且由于人體的生理調節機能，聯合治療的療效并非是單一治療療效的累加，可能是優勢治療效果的遞增變化，且不良反應相對大劑量單藥治療更有優勢，安全性和依從性更好。

綜上所述，歸脾湯聯合針灸治療失眠氣血虧虛證老年患者，可明顯改善臨床癥狀及中醫證候積分，安全性好，患者易接受，依從性良好，適于臨床應用。