阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析對慢性腎臟病-礦物質和骨異常患者鈣磷代謝的影響*

張善寶，曲曉璐，漆映輝，杜美蓮

（上海市浦東新區浦南醫院腎病內科，上海 200125）

慢性腎臟病－礦物質和骨異常（CKD－MBD）是慢性腎臟病常見并發癥[1－2]。目前，臨床關于CKD－MBD的具體發病機制尚未完全清楚，但大量病例資料顯示，患者可出現鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常，骨轉化、礦化、容量、線性生長或強度的異常，甚至導致血管或其他軟組織鈣化，嚴重影響患者的生活質量和生存時間，故尋找安全、有效的治療方案降低CKD－MBD的發生是改善慢性腎臟病患者預后和提高其生存質量的關鍵[3－4]。適當使用活性維生素D制劑治療有利于提高CKD－MBD患者的療效[5－6]。本研究中探討了阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析對CKD－MBD患者的臨床價值，為治療CKD－MBD進一步提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合2007年世界衛生組織（WHO）中慢性腎臟病[7]和CKD－MBD[8]診斷標準；進行血液透析和血液灌流治療，且治療時間均在3個月以上；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：原發性肝、腦、心等系統嚴重疾病；存在腹膜透析；入院前予以鈣劑、活性維生素D治療；對所用藥物及所含成分過敏；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取我院2014年12月至2017年1月收治的CKD－MBD患者104例，采用回顧性分析法，根據治療方式的不同分為對照組（50例）和觀察組（54例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

1.2 方法

對照組患者予以血液灌流和血液透析等CKDMBD臨床對癥治療，依據患者病情每周2～3次血液透析，每次4 h，同時對原發病與其他并發癥進行積極治療。伴高血壓者進行降壓治療，伴糖尿病者進行降血糖治療；觀察組患者在對照組患者治療基礎上加用阿法骨化醇（南通華山藥業有限公司，國藥準字H20000066，規格為每粒 0.5 μg），沖擊量口服每次 2 μg，每周 2 次。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標

所有患者在檢測當日清晨于空腹狀態下抽取靜脈血液5 mL，通過3 000 r/min離心10 min后分離血清，并置－70℃環境下貯存待測。采用電化學發光法（COBASE601）檢測血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平；通過全自動生化分析儀（MODULARP800）檢測血Ca、血 P、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）水平及內生肌酐清除率（CCr）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件分析。計量資料以（表示，行t檢驗；計數資料以率/構成比表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。兩組患者不良反應發生率比較無顯著差異（P＞0.05），且均無患者因明顯嚴重不良反應而中斷治療。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者iPTH，Ca，P水平比較（（±s）

表2 兩組患者iPTH，Ca，P水平比較（（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。下表同。

組別iPTH（pg/L） Ca（mmol/L） P（mmol/L）對照組（n=50）觀察組（n=54）t值P值治療前406.52 ±60.26 410.24 ±60.30 0.314 0.754治療后264.20 ±38.52a 184.62 ±26.50a 12.352＜ 0.001治療前1.78 ±0.32 1.80 ±0.30 0.329 0.743治療后2.08 ±0.64a 2.46 ± 0.86a 2.540 0.013治療前2.34 ±0.60 2.30 ±0.64 0.328 0.744治療后1.94 ± 0.30a 1.62 ± 0.16a 6.857＜ 0.001

表3 兩組患者腎功能比較（（±s）

表3 兩組患者腎功能比較（（±s）

組別 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） UA（mmol/L） CCr[mL/（min·1.73 m2）]對照組（n=50）觀察組（n=54）t值P值治療前18.20 ± 2.60 18.26 ± 2.46 0.121 0.904治療后14.64 ± 2.02a 10.06 ± 1.46a 13.324＜ 0.001治療前468.52 ± 52.62 470.20 ± 52.60 0.163 0.871治療后386.52 ± 30.64a 380.64 ± 30.86a 0.974 0.332治療前536.24 ± 64.52 540.30 ± 64.50 0.673 0.503治療后446.20 ± 34.60a 440.20 ± 30.86a 0.935 0.352治療前23.02 ± 4.20 23.10 ± 4.12 0.098 0.922治療后28.64 ± 5.12a 29.02 ± 5.20a 0.375 0.708

3 討論

隨著慢性腎臟病患者病情的發展，其腎小球的濾過率下降可引起P清除率的下降，進而使機體P排泄出現障礙，從而導致血液中P升高。當血液中P水平明顯升高時，機體則會以病理生理連鎖反應來應對自身的高P狀態，繼而出現CKD－MBD，及時降低血液中P水平維持機體P等平衡是預防和降低CKD－MBD發生的關鍵[9 －10]。

本研究結果顯示，觀察組患者iPTH和P水平均較對照組下降顯著，Ca水平上升程度也更顯著。可見，阿法骨化醇的聯合治療對于改善CKD－MBD患者的Ca和P水平具有更顯著的臨床價值。本研究結果還顯示，觀察組患者BUN下降較對照組明顯，但治療后兩組SCr，UA，CCr比較均無明顯差異，故認為阿法骨化醇可在一定程度上改善CKD－MBD患者的腎功能，但關于其具體作用機制尚未明確。參考文獻[11]，iPTH在機體中存在一定骨抵抗作用，且加上高磷血癥對鈣動員的阻礙作用，可進一步導致異位Ca的形成，從而促使Ca水平急劇下降，導致低鈣血癥的形成。

阿法骨化醇屬活性維生素D制劑，主要作用機制為肝臟中經25－羥化酶作用轉化為骨化三醇后發揮作用。服用阿法骨化醇后，其血液和骨骼中的濃度類似，即維持于比較平穩狀態，可適當平衡對腸道Ca吸收和骨骼中的鈣鹽沉積，提高Ca水平[12－13]。另一方面，阿法骨化醇需經肝臟分解后才進入血液，即表示其血藥濃度較為平穩適當，沒有明顯的高低起伏，進一步降低了高鈣血癥的風險[14]。此外，阿法骨化醇還可與機體其他器官的維生素D受體相結合，從而減少其血液中的濃度，使其在提高Ca水平的同時保持一個較平衡的狀態，進一步防止了高鈣血癥的發生[15]。

綜上所述，阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析可顯著降低CKD－MBD患者iPTH和P水平，提高Ca水平，對腎功能也具有一定的改善作用。但本研究所選樣本量過小，研究時間過短，對該藥物的使用是否存在遠期不良預后尚未明確，未來可加大樣本量和延長研究時間進一步深入研究。