醫院2016年兒科門診糖皮質激素類藥物應用調查與分析*

黃忠華，黃富宏，姜亞莉，陸 昊

（揚州大學附屬醫院藥劑科，江蘇 揚州 225001）

糖皮質激素藥理作用廣泛，包括抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用，在兒童哮喘、腎病綜合征、嚴重感染、過敏性休克等的治療中廣泛應用[1]。但糖皮質激素不良反應發生率高，如果使用不當或濫用，會引起嚴重不良反應，如骨質疏松、誘發或加重感染、精神障礙等[2]。兒童正處于生長發育階段，身體的各項機能尚未完善，如果糖皮質激素使用不當，將會帶來不良影響。本研究中探討了糖皮質激素類藥物在兒科門診的使用情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院管理信息系統（HIS）調取我院兒科門診2016年處方，每個季度隨機抽取10 d處方，抽取4個季度，共計11 560張，其中使用糖皮質激素類藥物的處方1 246張。

1.2 方法

統計與兒科門診應用糖皮質激素類藥物有關的處方信息，包括性別、年齡、臨床診斷及使用的糖皮質激素名稱、給藥途徑、用法用量、聯合用藥等情況。采用Excel軟件進行匯總與分析。

1.3 用藥合理性的參照標準

以藥品說明書的內容為主，參考第17版《新編藥物學》[3]、2011年版《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》[4]為用藥合理性的判斷標準。診斷分類描述參照《諸福棠實用兒科學》相關診斷標準[5]。

2 結果

2.1 患兒年齡分布

11 560張處方中，使用糖皮質激素類藥物的處方共1 246張，使用率為10.78%。其中，男770例，女476例；4～7歲年齡段使用糖皮質激素的比例較高，占43.50%。詳見表1。

2.2 兒科門診應用情況

處方主要臨床診斷可歸為以下16種疾病，疾病診斷前3位的分別為支氣管炎、哮喘性支氣管炎、支氣管肺炎，詳見表2。藥物品種有7個，其中吸入用布地奈德混懸液使用比例最高，詳見表3。在給藥途徑方面，主要以吸入給藥的共944例，靜脈注射給藥364例，口服給藥16例，詳見表4。

表1 使用糖皮質激素類藥物的患兒年齡分布（n=1 246）

表2 兒科門診使用糖皮質激素處方的臨床診斷（n=1 246）

表3 糖皮質激素臨床應用品種分布（n=1 334）

表4 糖皮質激素類藥的給藥途徑（n=1 334）

2.3 聯合使用情況

1 246張處方中，單獨使用1種糖皮質激素的有1 158張，聯合應用2種糖皮質激素的有88張。聯合應用最多的是吸入用布地奈德混懸液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液，其中，吸入用布地奈德混懸液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉63例，吸入用布地奈德混懸液+注射用地塞米松磷酸鈉15例，吸入用布地奈德混懸液+注射用氫化可的松琥珀酸鈉8例，吸入用布地奈德混懸液+地塞米松片1例，注射用氫化可的松琥珀酸鈉+醋酸潑尼松片1例。

2.4 處方不合理用藥分析

根據《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，糖皮質激素類藥物在兒科的應用主要適應證為兒童支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、手足口病、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、過敏性紫癜、蕁麻疹及一些嚴重感染的輔助治療（在有效抗感染的前提下）。分析發現，超適應證用藥83例，遴選藥品不適宜22例，詳見表5。

表5 糖皮質激素類藥物不合理用藥原因分析（n=135）

3 討論

3.1 一般情況調查

在我院兒科就診的患兒中，4～7歲患兒就診率最高。此年齡段的患兒一般處于幼兒園和小學低年級階段，相對于3周歲以下的兒童，進入學齡階段的兒童接觸的人群多，而自身免疫系統尚未健全，較易患病。1 246例患兒中，男童比例高于女童。由表2可見，在我院兒科糖皮質激素類藥物主要應用于呼吸系統疾病，兒童的整個呼吸系統（鼻腔、咽喉、氣管、支氣管）比成人狹小，且黏膜下的血管很豐富，發炎的黏膜易腫脹。4個季度的抽查處方量比較，第一季度389張，第二季度263張，第三季度249張，第四季度345張，以一季度和四季度的患兒較多，這可能與氣候變化易爆發大規模的流感有關。

3.2 品種和給藥途徑分析

我院兒科常用糖皮質激素類藥物有7種，使用量最多的為吸入用布地奈德混懸液。臨床常將布地奈德混懸液與β2受體激動劑（如沙丁胺醇的霧化溶液或硫酸特布他林霧化溶液）聯合應用，具有協同作用[6]。布地奈德能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，抑制免疫反應和降低抗體的合成，其局部抗炎效果高于丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍[7]。布地奈德混懸液霧化吸入后與呼吸道內長鏈脂肪酸形成無活性布地奈德復合物，當細胞內游離布地奈德數量下降時，此復合物通過脂解作用加以補充，延長激素局部抗炎的時間[8]。兒科門診使用量位居第2位的是注射用地塞米松磷酸鈉，地塞米松為長效糖皮質激素，抗炎作用較強，而水鹽代謝作用較弱。在抽查的1 246張處方中，注射用地塞米松磷酸鈉主要用于急性化膿性扁桃體炎、支氣管炎、哮喘性支氣管炎等的治療。

在給藥途徑上，我院兒科主要使用局部的霧化吸入給藥，其次為靜脈注射給藥，通過口服給藥的病例較少。霧化吸入具有起效快、療效好、無痛苦、患兒依從性較好的特點。糖皮質激素的霧化吸入能減少激素全身給藥用量，吸入體內的糖皮質激素主要通過呼吸道和消化道2種途徑進入血液循環，布地奈德的首過代謝率高達90%以上，只有極少量進入血液循環，臨床使用安全[9]。

3.3 在疾病使用中的分析

糖皮質激素全身給藥的絕對適應證為原發性腎上腺皮質功能減退，患者需終身使用糖皮質激素作為替代治療。此外，風濕性疾病、血液系統疾病（如血小板減少性紫癜、淋巴瘤）、腎病綜合征等也有全身使用糖皮質激素的指征。而糖皮質激素全身給藥的相對適應證，尤其是用于呼吸系統疾病時存在較多爭議，目前較成熟的相對適應證包括急性肺損傷、痙攣性喉炎、急性感染性喉炎、會厭炎等[10]。根據我國《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013版）》，有下列指征的可以短程（3～5 d）使用糖皮質激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多；中毒癥狀明顯的重癥肺炎；合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒血癥、有急性呼吸窘迫綜合征；肺炎持續高熱不退伴過強炎性反應。由此可見，我院全身給藥診斷中的支氣管炎、上呼吸道疾病一般不需要使用通過全身給藥的糖皮質激素的，但若遇到危重情況，或毛細支氣管炎喘憋情況時，可考慮短期使用。1 246張處方中，有1例診斷為大腦功能不全，16例診斷為腦炎，都屬于超適應證用藥。腦炎多由腸道病毒、巨噬細胞病毒、單純皰疹病毒等引起。因此，首先應使用針對性的抗病毒藥物進行治療。

單純診斷為發熱的9例，糖皮質激素的解熱鎮痛作用機制：抗炎作用方面，糖皮質激素具有很強的抗炎作用，抑制炎性細胞（淋巴細胞、巨噬細胞、粒細胞）向炎癥部位的移動；抗內毒素方面，細菌內毒素對人體有致病作用，可引起高熱、食欲不振、乏力等現象。糖皮質激素能緩和機體對內毒素的反應，抑制白細胞致熱原的釋放[11]。盡管糖皮質激素能快速減緩發熱及其引起的身體不適癥狀，但由于激素類藥物復雜的藥理作用，可能會掩蓋患兒的真實病情，甚至導致誤診，同時由于糖皮質激素抑制巨噬細胞的吞噬作用，降低了機體的防御功能，有可能促使感染灶擴散，使病程延長。因此，在沒有確切用藥指征的情況下，不推薦使用糖皮質激素退熱。

糖皮質激素的局部霧化療法主要適用于支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染性咳嗽、嬰幼兒喘息、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管炎等多種疾病[12]。我院使用霧化吸入的患兒較多，其中一些并不符合用藥指征，僅是為緩解喉部輕度水腫，減輕呼吸道的炎癥，稀釋痰液緩解患兒的咳嗽。故建議臨床醫師逐步轉變就診習慣，克服對糖皮質激素的依賴心理。

3.4 減少聯合用藥

在1 246張處方中有88張處方采用糖皮質激素聯合使用，多數采用吸入給藥和靜脈滴注。但目前沒有相關的指南和專家共識闡述聯合用藥的原則，而糖皮質激素廣泛的藥理作用、復雜的不良反應，聯合使用是否利大于弊，目前還缺少循證醫學的證明。因此，對于門診就診的普通患兒，建議使用一種糖皮質激素，避免聯用。

綜上所述，我院兒科門診糖皮質激素的使用基本合理，但仍存在不合理使用現象。醫師應嚴格執行2011年衛生部頒布的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，也可參考國外發達國家關于糖皮質激素使用應遵循的原則，藥師在審核處方時應更謹慎、嚴格，加強監督管理，促進兒童的合理用藥，從而有利于兒童的健康成長。