基層醫(yī)院藥事質(zhì)控“三醫(yī)聯(lián)動”模式實踐研究

李光燦，李 明，黃興艷

（重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 405400）

2017年是全國執(zhí)行“十三五”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱醫(yī)改）規(guī)劃的重要一年。為貫徹落實新醫(yī)改精神，積極響應(yīng)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”改革（簡稱“三醫(yī)聯(lián)動”）工作號召，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床用藥行為，強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，我院由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)療保險辦公室每季度定期召開“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”[1]工作質(zhì)量通報，對照衛(wèi)生行政管理等部門對醫(yī)院運行指標的要求，分別從醫(yī)療質(zhì)量、藥事質(zhì)控與合理用藥、醫(yī)療保險管理等方面進行分析、總結(jié)，提出優(yōu)化、改進措施，取得了初步成效。本研究中總結(jié)了2017年醫(yī)院“三醫(yī)聯(lián)動”新模式下的藥事質(zhì)控工作情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集我院“三醫(yī)聯(lián)動”通報會議上藥劑科通報的藥事質(zhì)控與合理用藥指標，包括藥品銷售情況、抗菌藥物使用與管理情況、基本藥物使用情況、不良反應(yīng)上報情況、合理用藥督導情況及質(zhì)量控制情況等。

1.2 方法

我院“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”工作質(zhì)量通報制度是由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭，由藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)療保險辦公室每季度定期召開會議，對照衛(wèi)生行政管理等部門對醫(yī)院運行指標的要求，從醫(yī)療質(zhì)量督導檢查、藥事質(zhì)控與合理用藥督導檢查、醫(yī)療保險管理工作方面進行分析和總結(jié)。醫(yī)療方面，主要通報病歷質(zhì)量、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病案首頁質(zhì)量等情況；醫(yī)藥方面，主要報告藥事質(zhì)控與合理用藥督導檢查情況；醫(yī)保方面，主要報告各種運行指標（次均費用、醫(yī)保報銷率、人次人數(shù)比）、近期醫(yī)保違規(guī)內(nèi)容（物價收費、超限用藥、特病檢查等）及醫(yī)改注意事項等。“三醫(yī)聯(lián)動”新模式有效整合了醫(yī)院內(nèi)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”資源，為臨床、醫(yī)技各科室當面交流溝通、確保全院醫(yī)療質(zhì)量水平的穩(wěn)步提升搭建了平臺。本研究中就藥事質(zhì)控“三醫(yī)聯(lián)動”模式對我院2017年1至3季度藥品銷售情況、抗菌藥物管理情況、基本藥物使用情況、不良反應(yīng)上報情況、合理用藥督導情況、質(zhì)量控制情況各季度的資料進行統(tǒng)計，同時對比分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品銷售情況分析

我院采取了循環(huán)管理模式[2－3]管控醫(yī)院藥品收入占比，有效控制了藥品收入比例，對控制醫(yī)藥費用增長起到了積極作用。每季度進行藥品消耗量分析，重點分析藥品收入占醫(yī)院總收入的比例、銷售前20位藥品金額占總藥品金額的比例、抗菌藥物金額占藥品總收入的比例和基本藥物占藥品總收入的比例等數(shù)據(jù)，詳見表1。藥占比是醫(yī)療費用控制的一個重要指標[4]，根據(jù)各臨床科室上年度運行數(shù)據(jù)及在全院藥占比中的權(quán)重，結(jié)合醫(yī)院藥占比控制在30.00%的年度總目標擬訂各臨床科室藥占比目標值，根據(jù)每季度運行情況進行評估，對臨床科室提出控制、改進措施。醫(yī)療保險辦公室聯(lián)合信息科開發(fā)了醫(yī)保控費系統(tǒng)，可及時了解科室藥品費用指標情況，方便臨床科室對相關(guān)指標進行管控。經(jīng)過3個季度的運行，醫(yī)院藥占比逐漸下降，有望達成目標。通過多方面監(jiān)控，不但使用達到目標值管控，而且優(yōu)化了藥劑科藥品庫存量設(shè)置，避免了藥品積壓，確保藥品流通和質(zhì)量[5]。

表1 我院2017年1至3季度藥品銷售情況分析（%）

2.2 抗菌藥物管理

為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，抗菌藥物管理系列指標是醫(yī)院用藥指標管理的重點。通過幾年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，多數(shù)抗菌藥物使用指標都控制在要求范圍內(nèi)，但稍有松懈，情況就可能出現(xiàn)反復。通過“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”工作質(zhì)量通報例會機制，抗菌藥物管理系列指標得到了較好控制。我院已進行3期特殊級抗菌藥物專項整治活動，組織院內(nèi)專家及臨床藥師下臨床現(xiàn)場對特殊級抗菌藥物臨床應(yīng)用及圍術(shù)期預防用藥抗菌藥物進行了專項督查[6]。詳見表2。可見，住院患者、門診患者抗菌藥物使用率和使用強度基本保持穩(wěn)定，有時還略有下降；但Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率總體稍偏高。

表2 我院2017年1至3季度抗菌藥物管理情況

2.3 基本藥物使用

國家基本藥物政策是確保人人公平享有安全、經(jīng)濟、有效的基本藥物的保障，而基本藥物的優(yōu)先使用能有效控制醫(yī)療費用的增長[7]。我院制訂了基本藥物臨床應(yīng)用措施：將臨床科室基本藥物應(yīng)用情況列入績效考核內(nèi)容；調(diào)整醫(yī)院用藥目錄，以基本藥物替換部分非基本藥物，增加基本藥物的比例；每月對上月全院藥品銷售金額進行排名，參考文獻[8]方法對前20位非基本藥物中的輔助用藥采取關(guān)停限等措施。通過醫(yī)院“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”工作質(zhì)量通報制度，有效地保障了醫(yī)院基本藥物臨床應(yīng)用措施的實施和優(yōu)化。雖然受2017年6月1日起在藥品采購中實行“兩票制”的影響，部分廠家和配送公司還未完善相關(guān)手續(xù)，部分基本藥品供應(yīng)和配送不及時，導致我院許多藥物短期甚至長期缺貨，對臨床醫(yī)師用藥尤其是優(yōu)先使用基本藥物造成一定影響。我們堅持做好“兩票制”的宣傳工作和患者的解釋工作，督促部分廠家和配送公司及早完善相關(guān)手續(xù)，及時供應(yīng)和配送藥品。繼續(xù)加強基本藥物制度的宣傳和監(jiān)督考評，鼓勵臨床醫(yī)師優(yōu)先使用基本藥物[9]。2017年，我院基本藥物使用占比逐漸提高，1月至3月基本藥物占藥品總收入比例分別為 46.35%，43.94%，46.27% ；4 月至 6 月分別為 48.98%，48.82%，48.25%；7 月至 9 月分別為 49.11% ，48.33%，49.22% 。2 季度和 3 季度基本藥物使用占比分別為48.94%和49.07%，雖然還未達到重慶市衛(wèi)計委規(guī)定“基藥使用比例不得低于藥品總收入50.00%”的目標，但正在接近這一目標。

2.4 藥品不良反應(yīng)上報

開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作是每一個醫(yī)療機構(gòu)的責任和義務(wù)，是加強藥品管理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障就診患者用藥安全的重要措施[10]。為加強我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告的管理，醫(yī)院制訂了相關(guān)措施：制訂《關(guān)于加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告的通知》，規(guī)范了藥品不良反應(yīng)的上報等流程；臨床藥學室關(guān)注國內(nèi)外不良反應(yīng)動態(tài)，重點關(guān)注本院相關(guān)藥品不良反應(yīng)情況，定期編制本院藥物警戒快訊，供全院參閱，以在臨床工作中預防相關(guān)不良反應(yīng)；將不良反應(yīng)上報情況列入醫(yī)療考核指標體系，年初給各臨床科室下發(fā)監(jiān)測報告任務(wù)，由藥劑科統(tǒng)計后內(nèi)網(wǎng)公告各臨床科室，年終進行統(tǒng)計，對未完成上報任務(wù)的科室嚴格按照規(guī)定進行處罰，并總結(jié)不良反應(yīng)上報情況，分析不良反應(yīng)發(fā)生的特點及規(guī)律，為加強藥品安全監(jiān)測提供有力保障[11]。

2017年1至3季度，我院共發(fā)布安全用藥警示通報8期，涉及我院藥品有甲睪酮片、丙酸睪丸素注射液、嗎替麥考酚酯膠囊、甲氨蝶呤片、左乙拉西坦片、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、乳酸左氧氟沙星分散片、諾氟沙星膠囊、鹽酸曲馬多注射液、鹽酸曲馬多片、磷酸可待因片、丙戊酸鈉緩釋片、丙戊酸鈉片、碘海醇注射液、碘伏醇注射液、甲睪酮片、非那雄胺等。相關(guān)警示信息對臨床合理使用上述藥品起到了積極作用，收到臨床人員的好評。1至3季度不良反應(yīng)上報例數(shù)分別為26例，11例，24例。由于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告工作宣傳比較到位，我院1至3季度上報國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心的不良反應(yīng)報告達61例。

2.5 處方醫(yī)囑點評

安全、有效、經(jīng)濟是合理用藥的基本原則，是對醫(yī)院處方、醫(yī)囑進行點評和醫(yī)療機構(gòu)用藥管理的重要手段[12]。根據(jù)醫(yī)院具體情況，我院采取了以下措施：每月點評2 d全天門、急診處方；每個臨床科室每月抽取住院病歷10份，對其用藥醫(yī)囑進行點評；每月抽取約60份使用抗菌藥物的住院病歷，對抗菌藥物的使用進行專項點評；每季度抽取使用抗腫瘤藥物、激素類藥物、血液制品及腸外營養(yǎng)等特殊藥品的病歷30份，對上述藥物的合理性進行點評。以上各項處方（醫(yī)囑）點評結(jié)果匯總后在“三醫(yī)聯(lián)動”通報會上進行通報。詳見表3。

抗菌藥物病歷專項點評中總不合理用藥率為5.74%，每季度不合理用藥率變化不大，在5%左右波動。不合理主要表現(xiàn)在：部分Ⅰ類切口手術(shù)未嚴格按要求掌握預防使用抗菌藥物的指征，Ⅰ類切口手術(shù)預防性使用抗菌藥物的比例偏高；圍術(shù)期使用抗菌藥物時機不合理，部分術(shù)后預防性使用時間偏長等。門急診處方點評總不合理率為0.78%，主要表現(xiàn)為少量處方無適應(yīng)證用藥或臨床診斷未補充完整。住院病歷點評總不合理率為6.02%，比較突出的問題是奧美拉唑、泮托拉唑、舒血寧注射液、銀杏葉提取物注射液等輔助用藥的用藥指征不強等[13]。抗腫瘤藥物、激素類藥物、血液制品及腸外營養(yǎng)等特殊藥品點評總不合理率為8.33%；血液制品使用中的主要問題是使用人血白蛋白無適應(yīng)證；腸外營養(yǎng)使用中主要問題是使用復方氨基酸注射液使用指征不強等。

表3 我院2017年1至3季度處方點評結(jié)果

2.6 藥劑科質(zhì)控檢查

藥劑科質(zhì)控工作是全院藥品質(zhì)控的核心內(nèi)容，是醫(yī)院加強藥品質(zhì)量管理，保障患者用藥安全的重要措施[14]。我科定期進行質(zhì)量管理與質(zhì)量控制檢查，檢查范圍包括門診藥房、住院及急診藥房、中藥房、藥庫、臨床藥學室和各病區(qū)小藥柜。檢查內(nèi)容有：藥品管理方面包括麻醉、第一類精神藥品管理，處方管理，藥品采購、驗收、儲存、維護保養(yǎng)、領(lǐng)用、效期管理，高危藥品、急救藥品、生物制品、血液制品、相似藥品及毒性藥品等特殊管理藥品的管理等；服務(wù)管理包括著裝、服務(wù)態(tài)度、勞動紀律、調(diào)劑差錯管理、患者投訴管理等；環(huán)境衛(wèi)生情況；臨床藥學工作情況；其他。

在藥劑科質(zhì)控檢查中常發(fā)現(xiàn)的問題有近效期藥品未及時下架或退庫，藥品保存環(huán)境不符合規(guī)定，麻醉和精神藥品使用登記不及時，麻醉和精神藥品交班記錄不規(guī)范，保存藥品冰箱溫度記錄不完善，保存藥品冰箱溫度不達標等。藥劑科質(zhì)控檢查后，要及時召開質(zhì)量管理與質(zhì)量控制小組會議，對存在的問題進行分析、總結(jié)，并提出整改意見，同時向相關(guān)部門下發(fā)缺陷整改通知書，要求及時進行整改，對落實整改效果進行跟蹤。

3 討論

醫(yī)院藥事質(zhì)控管理關(guān)系到醫(yī)院藥品質(zhì)量、用藥安全和藥物治療效果，既是醫(yī)院日常管理的一部分，也是醫(yī)院等級評審等檢查、評比的重要內(nèi)容。藥事質(zhì)控管理指標的好壞不僅反映了醫(yī)院管理水平，也反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平。藥事質(zhì)控管理指標涉面廣，醫(yī)院會出臺許多管理文件來規(guī)范相關(guān)工作，如何把這一系列工作落實、管好是醫(yī)院管理工作中的難題，是各級醫(yī)療機構(gòu)在管理實踐中不斷探索的課題[15]。

“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動。這是我國國家醫(yī)療改革的頂層設(shè)計。我院借鑒這一改革設(shè)計，用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，形成了一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，全面聯(lián)動了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥，并為臨床、醫(yī)技科室當面交流溝通搭建了有效的平臺。不僅全方面提升了醫(yī)療質(zhì)量，同時也督導了合理用藥。從以前單一藥事管理方面規(guī)范臨床合理用藥，轉(zhuǎn)化為全方位用藥管控，有效促進了合理用藥，提升了醫(yī)院藥事管理的水平。