北京市某三甲醫院“提前介入”談話的現狀調查

宋涵超 ，胥雪冬，周利平，庹 琳， 周洪柱

(北京大學第三醫院醫務處，北京 100191， shcsong@126.com)

“提前介入”談話于2003年在北京市某三甲醫院開展，是指對于病情危重的患者或者存在潛在發生醫療糾紛可能的患者以及其他臨床科室認為需要醫務處參與談話的情形，由科室向醫務處提出申請，在醫務處的見證下進行的醫患溝通[1]。根據談話目的，可將談話分為術前談話與非術前談話兩類，其中，非術前談話是指針對非手術患者進行的溝通談話，主要包括病情與常規治療方案的溝通、特殊治療方案的溝通以及特殊患者的溝通三種情況?！疤崆敖槿搿闭勗捯笈R床科室談話人員為副主任醫師及以上專業技術職務的臨床醫師，須向醫務處提交有科室主任簽字的病歷摘要以留存備案，并且醫務處將對患者的病歷資料進行審核檢查。

1 數據來源與方法

1.1 數據來源

調取該醫院2014—2016年 “提前介入”談話記錄、糾紛投訴記錄，查閱談話患者的病歷資料。

1.2 研究方法

對談話記錄(包括談話時間、談話科室、談話目的等)、患者的治療信息(包括手術級別、術后情況等)、糾紛投訴記錄數據(包括投訴時間、投訴科室)進行描述性統計分析。

采用現場調查法，參與“提前介入”談話，調查談話的目的與內容，分析談話中存在的問題。

2 結果

2.1 “提前介入”談話情況

該醫院2014—2016年共進行“提前介入”談話445例，其中，2014年進行128例、2015年進行160例、2016年進行157例。在該醫院進行的445例患者，治療結束后，無一例發生醫療投訴或醫療糾紛。

2.1.1 不同科室的談話情況。

根據參與談話臨床科室的數量，分為單一科室談話和多科室聯合談話兩種形式，其中，單一科室談話419例，占談話總例數的94.16%；多科室聯合談話26例，僅占談話總例數的5.84%。

在單一科室談話中，談話例數最多的科室是骨科，普通外科排名第二(見表1)。

表1 2014—2016年單一科室參與的“提前介入”談話數量統計

2.1.2 不同目的的談話情況。

該醫院共進行術前談話416例、非術前談話29例。在非術前談話中，有關患者病情和常規治療方案的溝通15例，主要針對病情比較危重或有發生醫療糾紛的潛在可能的患者。例如，患者預后情況較差、患方對治療方案提出質疑或依從性差、醫患雙方在前期治療中曾發生誤解或摩擦等情況。特殊治療方案的溝通共13例，均發生在血液科，對擬進行CAR-T細胞治療臨床試驗的患者進行的試驗前談話。特殊患者的溝通僅1例：患者存在焦慮、情緒異常等影響治療的特殊情況，故與患者家屬進行溝通。

2.1.3 不同結果的談話例數。

對于談話目的為術前談話的患者，談話結果分為手術治療和未行手術治療兩類。在該院發生416例術前談話中，談話后行手術治療383例，未行手術治療33例，其中21例因不能承受手術風險而放棄手術治療。

2.1.4 不同醫師的談話例數。

根據參與談話醫師的身份，分為手術醫師談話、助手談話、不參與手術醫師談話三類。談話后行手術治療的383例中，手術醫師談話103例、助手談話198例、不參與手術醫師談話82例。

2.1.5 不同手術與術后情況的談話例數。

根據不同手術分級，談話后行手術治療的383例患者中，1級手術16例、2級手術29例、3級手術127例、4級手術211例。

根據患者術后情況，分為進入ICU監護治療與不進入ICU監護治療兩類，術后進入ICU監護治療209例、不進入監護治療174例。

2.2 2014—2016年該院醫療糾紛投訴情況

2014—2016年該醫院共發生醫療糾紛投訴316例 ，其中2014年投訴118例、2015年投訴97例、2016年投訴101例。

按照投訴例數由多到少的順序，選取排在前十位的科室。其中，對婦產科的投訴最多，骨科排名第二(見表2)。

表2 2014—2016年該醫院醫療糾紛投訴情況統計

投訴科室糾紛例數占比(%)婦產科6018.99骨科5316.77眼科226.96普通外科185.70泌尿外科144.43急診科134.11運動醫學科134.11介入血管外科103.16消化內科103.16神經內科82.53

將談話科室的談話數量與發生糾紛數量進行相關性分析，相關系數為0.57(P<0.05)。說明科室的談話數量與發生糾紛的數量存在一定的正相關關系。

2.3 現場調查結果

“提前介入”談話主要包括以下內容：①談話主要目的：由于患者病情嚴重，通過醫務處參與的“提前介入”談話體現醫院對患者治療的重視，希望通過本談話能夠提高醫患雙方對治療風險的認識。若治療中發生科室不能處理的緊急情況，醫務處會調集相關科室與醫生對患者進行全力救治，表明醫患雙方將共同努力對患者進行全力救治的態度；②交代患者病情和治療方案，包括：患者目前病情、擬行治療與相關風險、替代治療方案與相關風險、術后是否需要進入ICU、患者未來預后情況以及相關治療費用等；③醫患溝通，例如醫生解答患方提問等；④了解患方參與談話的人員身份及家庭情況，解釋有關法律問題；⑤告知患方具有治療的決定權：告知患方有權選擇放棄治療或繼續治療、有權選擇不同的治療方案；對于手術患者，即使已經簽署《手術同意書》，在患者麻醉之前，患方可隨時要求停止手術，醫院將尊重患方的決定。

通過現場調查發現，臨床科室談話醫生對于患者病情、擬行治療方案與相關風險交代較為詳細，關于替代治療方案的介紹較少，對于談話主要目的、患者術后是否需要進入ICU、患者未來預后情況、相關治療費用、患方家庭情況以及對患方的人文關懷等則在談話中鮮少涉及，需要醫務處對上述內容進行補充交代。

同時還發現有主治醫師甚至住院醫師單獨代表科室參與談話的情況，提交的病歷摘要存在患者信息錯誤、缺少科室主任簽字的情況。

3 討論

3.1 “提前介入”談話保障患者權利，將醫療糾紛預防關口前移

“提前介入”談話的目的在于提高醫患雙方的風險意識，尊重和保障患者權利，將醫療糾紛預防關口前移[1]。

醫患間信息不對稱、醫患溝通不到位是發生醫療糾紛的原因之一[2-3]。通過“提前介入”談話，使患方對替代治療方案、治療費用、預后情況等在內的整體治療情況有全面了解后，決定治療方案。在2014—2016年間，該醫院共有21例患者在“提前介入”談話后因為不能承受風險而放棄手術治療，此談話有效地防止了因缺乏醫患溝通或者醫方夸大手術效果而使患方匆忙選擇手術治療的情況，能讓患方在盡可能充分掌握治療信息的情況下作出合適的選擇，體現了醫院對患方權利的尊重和保障，將患者的生命健康權置于首位。對于存在潛在醫療糾紛可能的患者，通過“提前介入”談話能夠讓患方感受到醫院對患者的重視，借助此談話的溝通平臺，使醫患雙方充分溝通、緩和矛盾，并幫助科室分析存在問題、提供改進建議。

3.2 “提前介入”談話提高醫療安全質量，將質量控制關口前移

“提前介入”談話可以提高醫療安全質量、防止醫療差錯的發生，將質量控制關口前移[4]。

醫務處通過查閱科室提交的病歷資料，可對病歷書寫質量、術前檢查情況、診療過程等進行審核，有助于醫院管理者發現存在問題，有效防止醫療差錯的發生。例如，通過談話發現存在術前檢查不完善、術前準備不充分的情況，醫務處建議暫停該手術，并安排相關科室共同對此事件進行討論、梳理流程、提出改進要求與對策建議，有效防止類似事件再次發生，保證了醫療安全質量。

同時，根據核查情況向臨床醫師講解相關政策法規，制定改進措施，使醫生依照政策法規進行臨床研究和治療，提高醫療安全質量，將質量控制關口前移[4]。

3.3 “提前介入”談話與術前談話發生混淆

研究結果顯示，參與“提前介入”談話的科室以外科居多，內科參與較少；2014—2016年間急診科未參與“提前介入”談話，但產生糾紛投訴案件的數量全院排名第六。筆者認為造成其情況的主要原因是“提前介入”談話與術前談話發生混淆。

術前談話的主要目的是向患方說明病情、醫療措施、醫療風險和替代醫療方案等，圍繞有關患者的醫療問題展開[5]。而“提前介入”談話的目的主要在于保障患者權利、提高醫療質量、防范醫療差錯，圍繞患者整體展開，不局限于醫療問題。與外科相比，內科的有創操作相對較低，實踐中存在把“提前介入”談話等同于“在醫務處進行的術前談話”的誤區，這在一定程度上造成了外科參與談話多、談話醫生溝通內容不全面的現象。

建議加大對“提前介入”談話的宣傳與培訓，鼓勵內科科室參與談話。醫務處可定期對談話情況與醫療投訴數據進行分析，對于參與談話少、投訴多的科室進行培訓，使科室了解談話的目的與作用，必要時可安排專員前往科室與患方進行溝通，最大限度地為臨床科室提供便利、解決實際困難。

3.4 多科室聯合談話較少、有不參與手術醫師進行談話的情況

該醫院2014—2016年“提前介入”談話中，單一科室談話占談話總例數的94.16%，多科室聯合談話僅占5.84%，數量較少。參與“提前介入”談話的患者多為高?；颊?，因此除去手術科室，還需要如麻醉科、ICU等科室共同參與談話，一方面向患方更為詳細地闡述包括麻醉、手術、術后恢復在內的整個治療過程而非局限于某一治療階段；另一方面通過多科室聯合談話，可以對患者病情進行更為全面有效的評估。例如，對于高齡、心腦血管意外風險較高的患者，建議麻醉科共同參與談話，防止出現因術前評估不足而導致的臨時停止手術或者術后出現心腦血管意外，降低醫療風險、提高醫療安全質量，同時預防醫療糾紛的發生。

在談話后行手術治療的383例中，有82例為不參與手術醫師進行談話，占比超過20.00%。相比于手術醫師，不參與手術醫師對患者病情與治療方案等缺乏深入了解，影響談話效果。考慮到患方希望與手術醫師進行詳細溝通的需求，建議要求臨床科室由手術醫師參與談話，提升患方談話感受、提高談話質量。

3.5 臨床醫生的談話內容不全面

該醫院2014—2016年“提前介入”談話中，大部分患者手術過程復雜、難度大、風險高，其中4級手術患者占手術治療患者人數的半數以上，僅有較少患者為1級或2級手術治療。有超過半數以上手術患者術后進入ICU監護治療，費用較高。在談話中，需要更為詳細地向患方交代病情與風險、替代治療方案、預后以及費用等情況，并對患方進行人文關懷。但實踐中，談話醫生對于患者病情、擬行治療方案及風險交代較為詳細，較少提及其他內容，需要醫務處人員進行補充。

因此，需要對臨床醫生加強談話培訓，培訓包括談話內容、政策法規和人文關懷三部分內容。通過培訓，使談話醫生能夠全面掌握“提前介入”談話內容，特別是對于替代治療、預后、費用等情況需要詳細向患方交代，防止出現因告知不全侵犯患方知情權發生醫療糾紛；使談話醫生了解有關醫療管理政策，防止出現違規操作、違規治療的情況，加強法律知識的培訓，使其能夠依法依規進行診療活動。在談話中，除去溝通醫療問題，還需要對患方進行人文關懷，不僅考慮患者病情發展情況，還要照顧到患者情緒、心情等，達到醫患“共情”“共策”[6]。但實踐中，談話醫生對此涉及較少，需要醫務處人員進行補充。因此，需要加強人文關懷的培訓，提高溝通技巧，降低患方抵觸情緒，使患者切實感受到醫生的關懷與重視，有助于提高患者的治療依從性，營造良好的醫患溝通氛圍，減少醫患糾紛、化解醫患矛盾[7-8]。

3.6 “提前介入”談話的數據記錄與分析有待完善

該醫院“提前介入”談話僅記錄談話時間、談話科室、談話醫生、患者診斷等信息，本研究中，有關患者手術及術后等數據，均為筆者從談話患者的病歷中調取，對于患者談話后的情況缺少跟蹤記錄，數據記錄有待進一步完善。

筆者發現科室的談話數量與發生糾紛的數量存在一定的正相關關系，但二者存在相關性的原因有待進一步探究。