根本原因分析法在兒科門診護患沖突中的應用效果分析及思考

王榮花，賀麗霞，尹小妹，陳 寧，王小琴，房夏玲*

(1西安交通大學第一附屬醫院兒科，陜西 西安 710061，2320187049@qq.com；2西安交通大學醫學部護理系，陜西西安 710061)

隨著醫療衛生改革的深入，人民生活水平的提高，患者及家屬維權意識的增強，其對護理服務質量標準要求也越來越高[1]。兒科面對的患者屬于特殊群體，家屬對孩子的關愛及對疾病知識的缺乏，醫院環境的嘈雜，均易使患兒家屬產生焦慮、緊張等情緒，因此在面對護理人員的應激事件時，就容易引發沖突[2]。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作為一種科學管理工具，主要通過全面廣泛的收集主客觀資料，詳細描述目標事件，分析事件的因果關系及相關影響因素，從而尋找事件發生的根本原因，并在此基礎上制定有針對性的干預方案，從根本上預防、解決問題[3]。本研究采用此法對兒科門診護患沖突發生的近端原因及根本原因進行分析，并在此基礎上制定應對措施，以減少沖突事件發生，進一步提高了兒科門診護理服務質量及家屬滿意度，取得了良好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日-12月31日兒科門診就診的患兒陪護家屬3265例作為對照組，其中男1919例，女1346例，平均年齡(33.41±6.81)歲；文化程度：初中及以下671例、高中及大專1230例，本科及以上1364例。選取2017年1月1日-12月31日實施RCA后就診的3268例陪護家屬作為實驗組，其中男1925例，女1343例，平均年齡(33.85±7.96)歲；文化程度：初中及以下668例、高中及大專1238例，本科及以上1362例。兩組陪護家屬在性別、平均年齡及文化程度等方面差異無顯著意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA團隊。

隊員包含7人，其中副主任護師1名、主管護師1名、護師3名、護士2名。隊員均具備獨立調查、客觀分析問題的能力及良好的分析技巧，且接受過RCA培訓。每次護患沖突發生后，要求當事人24小時內詳細記錄事件整體過程，RCA隊員進行相關調查，分析實踐的主、客觀資料。

1.2.2 分析兒科門診護患沖突發生原因。

RCA小組依據隊員收集的相關資料進行討論，隊員各抒己見，從患者、家屬、護士、環境、溝通、工作標準、工作流程及執行過程等方面分析引發護患沖突的近端原因，并采用魚骨圖、推移圖等工具查找，對引發因素進行總結，從系統因素中篩選出近端原因，見圖1。

圖1 兒科門診護患沖突發生原因分析

1.2.3 探究兒科門診護患沖突發生的根本原因。

列出近端原因后，RCA小組的隊員需對引發原因逐一進行論證，梳理各因素之間的相互聯系，發掘更深層次的根本原因。區別根本原因與近端原因主要通過3個問題：①此項因素不存在時，該沖突還會發生嗎？②如果此原因得到糾正，沖突還會因相同原因再次發生嗎？③原因得到糾正后還會有類似事件出現嗎？答案若為“否”，則為根本原因；答案若為“是”，則為近端原因。經過反復多次討論，總結出引發兒科護患沖突的根本原因：①患兒因素；②家屬因素；③護理人員因素；④醫院因素。

1.3 根據兒科護患沖突的4個根本原因制定改正措施并實施護理

1.3.1 關注患兒，尊重、理解家屬。

護理人員樹立“以患者為中心”的護理理念，換位思考，從患兒或家屬切身利益角度出發，多宣傳、勤問候，通過耐心、細心的工作態度及高超的穿刺技術體現對患兒的關愛；在分診掛號時，認真解答、有問必答，體現出對家屬的尊重及關注。在患兒使用較昂貴的藥物或檢查儀器時需向家屬說明，征得家屬同意；若家屬對醫療費用有疑問，應立即查詢、耐心解釋。

1.3.2 降低家屬期望值。

護理人員要理解家屬“一針見血、藥到病除”的急切心理，如患兒血管太細或哭鬧過度，導致靜脈穿刺成功率低時，應主動提前告知家屬實情，并請求技術熟練的護士協助操作，這樣一旦穿刺失敗，家屬也能表示理解；對于依從性差的患兒，應提前告知家屬輸液過程中勿劇烈活動，并耐心講述照顧輸液患兒的方法技巧，主動巡視，出現輸液部位外滲腫脹時，及時處理；對于治療過程中病情有反復者，家屬會出現焦慮及急躁情緒，護士應針對病情進行有效的健康宣教，使家屬了解疾病發生、發展及轉歸過程，同時聯系有權威的高年資醫師，及時對患兒進行復診，使家屬安心。

1.3.3 掌握良好的溝通技能。

在溝通過程中，護理人員要認真聽取家屬意見及想法，及時了解、滿足其要求，以緩解家屬不滿情緒，減少護患沖突。主動服務，注重細節，對只有一個陪護家屬者，護士應主動接待并提供必要幫助。兒科患兒年齡小，就診時常有多名家屬陪同，因此護理人員應充分了解其心理特征，通過解決患兒家屬的擇優心理，消除某些不必要的沖突；同時，對護理人員工作壓力進行合理疏導，使其以良好心態面對患兒及家屬。

1.3.4 增加人員配置，加強護理管理。

隨著二胎政策開放，兒科門診患兒人數短期內激增，導致醫護人員明顯短缺。在此矛盾下，護士長靈活實施人員分配，彈性排班，增加宣教班及巡回班，晚班實行雙班制，保證就診高峰期各個班次人力資源的合理配置，準確分診，合理分流。同時規范操作流程，重點加強對低年資護士業務能力的培訓，以保障醫療安全，減少護患沖突發生可能。

1.3.5 關注患者需求，創造良好的就診環境。

嘈雜擁擠的就診環境不僅會增加患兒、家屬及護理人員的緊張、焦躁情緒，同時也會影響護理人員的操作效果，引發不必要的爭執及口角，影響護理人員的工作質量[4]。因此兒科護士在服務過程中應以患兒為中心，將患兒健康及生命安全放在首位，創造溫馨、舒適以及相對安靜的診療環境，盡可能地降低外界干擾，改善患者就醫感受[5]。我醫院還啟動了“藝術志愿服務進醫院，改善就醫體驗”項目，在門診大廳安排“鋼琴音樂角”，每周至少安排兩場鋼琴、小提琴、四弦琴等樂器表演；并組織樂隊走進輸液室、病房等，以樂之名，愛撫心靈，在力所能及的范圍內傳遞醫院對患者的關愛，緩解患者及家屬緊張、焦躁的情緒，營造高雅、輕松的診療環境。

1.3.6 體驗患者就醫，簡化就診流程。

筆者所在科室在2017年進行了“體驗患者就醫過程”的活動，兩名護理人員全程跟隨門診患者掛號、就診、化驗、取藥、輸液等流程，從患者視角觀察和體驗就醫過程；兒科病房則在護士長組織下，護士自己穿上病員服，模擬患者從入院接診、治療、發放檢查單、健康教育、出院指導等幾個住院患者必經的環節，全程設置真實問題及場景，從患者角度體驗護士的服務水平。體驗結束后匯總分析體驗過程中的不足之處，深入討論各個環節問題出現的原因，并逐一制定整改措施，認真落實。依據患者實際需求，制作更清晰醒目的標識，增加夜間值班醫生，安排“蒲公英志愿者”在就診高峰期為患者提供分診咨詢、指導使用自助設備、維護秩序等，盡可能減少就診環節，縮短候診時間，并確保急診綠色通道暢通，為患者提供更精細、暖心的優質護理服務，提高家屬滿意度。

1.3.7 加強疾病知識科普宣傳。

許多導致沖突的誤解源于患者對疾病的認識不足，對大眾進行醫學科學知識普及是每個醫務人員責無旁貸的義務[6]。因此科室積極組織開展哮喘、腎病、矮小病等義診活動；到下級醫院開設疾病診治講座；錄制微視頻及撰寫科普文章上傳到微博、微信公眾平臺，介紹兒童喂養、中毒、高熱驚厥等疾病護理及預防知識，既促進了醫學知識的傳播，又增進了醫護患之間的了解，使醫護患關系良性發展，減少沖突發生的可能。

1.4 評價指標

①記錄兩組護患沖突發生率、發生原因及次數情況；② 對比兩組陪護家屬對兒科門診護理人員的工作滿意度。其中工作滿意度調查通過科室自制問卷調查表，從候診、健康知識宣教、操作規范及醫療環境4個維度進行調查，每個維度包含6個條目，每項條目分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿、十分不滿五個等級，以打“√”方式選擇，總滿意度=(十分滿意+滿意)/總條目×100%。

1.5 統計學方法

選擇SPSS17.0統計學軟件分析數據。計數資料行χ2檢驗；以P<0.05為差異具有顯著意義。

2 結果

2.1 護患沖突發生情況比較

實驗組在環境因素、患兒因素、家屬因素、護患交流、技術因素方面引發的護患沖突發生率明顯低于對照組(P<0.05)。對照組護患沖突總發生率為3.71%，實驗組下降為1.01%，發生率明顯降低(χ2=51.583，P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組護患沖突發生原因對比

2.2 陪護家屬護理服務滿意度比較

實驗組陪護家屬在候診、健康知識宣教、操作規范及醫療環境4個維度的護理服務滿意度均明顯高于對照組(P<0.01)，詳見表2。

表2 RCA團隊組建前后兩組陪護家屬對護理服務滿意度比較(%)

3 結論及思考

3.1 結論

RCA屬于回顧性失誤分析法，最早主要應用航空安全及工業領域，直至20世紀70年代終末期才被逐漸引入醫療衛生行業，對引發不安全事件的根本原因進行分析，在此基礎上制定新的應對方案，以更好地改善醫療服務質量，促進人類健康發展[7]。本研究中在對照組121例護患沖突中因交流溝通方式不恰當引發的占主要部分，為42例，提示溝通技能、操作技能、患兒依從性、家屬素質及診療環境均是影響兒科門診護患沖突發生率的主要因素。本研究通過RCA法找到引發護患沖突的4個根本原因制定并實施了新的護理方案，加強護理人員服務態度、溝通技能及穿刺技能培訓，使得實驗組分診不當、輸液外滲及一次穿刺失敗引發護患沖突情況明顯較少；同時，實驗組在環境因素、患兒因素等方面的護患沖突總發生率1.01%明顯低于對照組3.71%(χ2=51.583，P<0.01)，提示RCA應用于兒科門診護理工作中，可有效降低不良事件發生率，減少沖突事件發生。實施RCA法后，對診療環境進行了改善，增加了護理人員配置，樹立“以人為本”“以患者為中心”的服務理念，堅持護理倫理學原則，時時處處為患者著想，與對照組相比，實驗組患兒治療依從性明顯提高，因患兒原因引發的護患沖突情況明顯減少；同時，陪護家屬在候診、健康知識宣教、操作規范及醫療環境4個維度的護理服務滿意度均明顯提高，提示將RCA應用到兒科門診中，可有效改善護患關系，減少護患沖突，提高護理服務滿意度及服務質量。

3.2 思考

護理工作的關鍵在于解除患者痛苦，其行為均應對患者有利，使患者獲得最大受益[8]。兒童是祖國的希望及未來，其健康狀況與國家、民族及家庭利益息息相關，因此護理人員在規范化操作的同時，應積極主動給予陪護家屬更多的健康指導。在兒科門診工作中，護理對象為治療耐受性及依從性較差的患兒，護理人員在實施采血或穿刺等侵入性操作時，應練好基本功，熟練掌握操作技巧，避免疼痛刺激增加患兒的恐懼心理；對患兒的配合給予鼓勵及夸獎，使其從心理上感受到護理人員的關愛，從而拉近彼此間距離，建立良好的信任；在患兒就醫過程中，通過言語暗示等方式給予患兒正性心理引導，有效避免因操作導致患兒不適，從而引發的護患沖突[9]。

醫務人員是醫患關系的主導者，也是建立良好醫患關系的主要責任者[10]。因此，護理服務人員應掌握豐富的倫理學知識，端正自身職業態度，強化自己心理素質，不斷提升自身的職業素養[11]。面對素質較差而不能理解或尊重自己的家屬時，應換位思考，給予對方更多的理解及同情；同時暫時避開此項話題，選擇其他護士解決該家屬的疑問，避免言語刺激引發護患沖突，從而提高護理工作滿意度，構建和諧、平等的護患關系。