上海地區糖尿病護理門診開展現狀調查與分析

賈 蕓，庹 焱，富晶晶

（1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127；2.上海市護理學會，上海 200040；3.復旦大學護理學院，上海 200032）

護理門診是專科護理發展的產物，是高品質護理服務的最佳體現。護理門診由具有豐富臨床經驗的護理專家出診，為前來就診的患者解決各方面的問題，使患者在生理及心理等方面得到科學的、系統的、專業的護理和指導，在促進患者健康和提高其生活質量方面發揮了積極的作用。糖尿病護理門診是繼造口/傷口門診、PICC門診等之后迅速發展起來的專科護理門診之一。2010年，中國慢病監測暨糖尿病專題調查報告顯示［1］，我國糖尿病發病率已躍居世界第一，并以驚人的速度增長，積極有效地控制和管理糖尿病已刻不容緩。據研究證實［2-3］，護理門診在提高患者遵醫行為、加強自我管理能力、改善臨床結局方面發揮了積極的作用。但由于目前護理門診在設定和運作上尚無統一標準和規范，各醫院出診護士的資質層次不齊，使護理門診的成效無法被客觀評價。本研究通過對二級以上綜合醫院的糖尿病專科護理門診進行現狀調查和分析，旨在為更好地規范和管理糖尿病護理門診提供理論依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象及方法 2016年2—12月，對上海地區開設糖尿病護理門診≥6個月的二級以上綜合醫院進行調查，由負責專科門診的護士完成調查問卷。共調查三級醫院19所、二級醫院9所，發放問卷28份，收回有效問卷28份，有效回收率100%。

1.2 調查工具及內容 在參考《全國醫療服務價格項目規范》［4］并結合高級護理實踐概念框架［5］的基礎上設計調查問卷，經上海市護理學會內科專業委員會糖尿病護理學組8名臨床護理專家審閱和反復修改后確定。問卷內容主要涵蓋4個方面：①門診基本信息，包括開設年限、掛號名稱、年門診量、服務時間、收費情況、門診性質、出診頻率、服務內容、建檔情況、就診流程；②就診患者信息，包括患者來源、就診病種、健康需求；③出診護士信息，包括從事糖尿病護理臨床護齡、職稱、職務、接受糖尿病專科培訓情況。④護士自身評價，包括護士對自身價值認識、對門診今后工作的期望。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件，應用頻數、均數、百分比對數據進行描述。

2 結果

2.1 上海地區綜合醫院糖尿病護理門診基本信息①開設年限：28所醫院開展護理門診的時間為0.5～9.0年，平均5.81年，中位時間5年。②門診掛號：掛號名稱各不相同，包括糖尿病護理門診、糖尿病教育門診、糖尿病護理咨詢門診、護理綜合門診、慢性病中醫護理門診、足病整合門診、監測及教育門診、教育指導門診。③年門診量：19所三級醫院門診量12～480例次/年，中位年門診量120例次/年，9所二級醫院24～1 200例次/年，中位年門診量150例次/年。④服務時間：患者咨詢/教育時間10～120 min/例，中位咨詢時間30 min/例。⑤門診收費：共有18所醫院收費，占64.3%，三級醫院16～18元/例，二級醫院10元/例；其中，2所醫院設糖尿病護理特需門診，收費分別為108元/例和158元/例。其他基本信息，見表1。

表1 上海地區綜合醫院糖尿病護理門診基本信息（N＝28）

2.2 上海地區綜合醫院糖尿病護理門診就診患者信息 見表2。

表2 上海地區綜合醫院糖尿病護理門診就診患者信息（N＝28）

2.3 綜合醫院糖尿病護理門診出診護士信息 接受調查的28名護士均為女性；年齡33～54歲，平均年齡（42.5±6.9）歲；從事糖尿病臨床護理時間4～25年，平均時間（11.5±5.7）年；學歷：本科22名，大專5名，研究生1名；職稱：高級職稱11名，中級職稱7名；崗位設置：專職糖尿病護士8名，兼職糖尿病護士20名，兼職職務包括護士長和臨床帶教。所有被調查護士均接受過糖尿病專科護理和教育的培訓，培訓機構包括中華護理學會、中華醫學會糖尿病學分會、上海市護理學會、HOPE世界健康基金會等。

2.4 護士自身評價 主診護士對自身專業價值的認識情況見表3。主診護士對專科護理門診今后工作的期望，主要包括：①希望加大宣傳力度，提高患者和社會公眾對護理門診的認識；②希望醫院和護理部在人力、物力等方面給予更多支持，保持良性循環；③希望增加門診次數，以滿足日漸擴大的患者群；④希望開發信息系統，對長期隨訪的患者進行數據錄入和管理；⑥希望有獨立的護理診室，不僅可為患者提供舒適的“一對一”服務環境，也便于存放長期隨訪患者的健康檔案和擺放各種糖尿病教育工具；⑦希望每年獲得進修學習機會，不斷提高自身專業水平和能力；⑧希望護理門診納入績效考核。

表3 主診護士對自身專業價值的認識 （N＝28）

3 討論

3.1 糖尿病護理門診的開展具有積極的臨床意義在綜合醫院就診糖尿病人數劇增的情況下，醫師無法在有限的門診時間為患者解決所有生理-心理方面的疑問，導致患者即使在用藥的情況下，血糖控制仍然不理想。研究［6-7］表明，血糖的良好控制除了用藥，很大部分取決于患者的自我管理，包括患者需要掌握疾病知識、胰島素注射方法、血糖管理，能合理調整飲食和運動、識別和預防并發癥的發生、具備與疾病相處的心理和應對技能等。而這些方面均需要專業人員的指導和管理。住院糖尿病患者可以得到病房專科護士的教育和指導，而對于門診和社區的患者，護理門診則是得到臨床護理專家持續幫助的唯一途徑［8］。據報道［9-10］，通過糖尿病護理門診，患者的遵醫行為被強化，能適應與疾病共處的狀態、能堅持健康生活方式，血糖得到良好控制，從而避免了并發癥的發生，降低了醫療費用。研究［3，11］顯示，經過門診健康教育的患者其入院率和再住院率顯著降低，與從未在護理門診隨訪的患者相比，術后的康復時間明顯縮短，節省了醫療費用，減輕了家庭負擔。護理門診為患者和專家創造了面對面溝通交流的機會，有助于在信息平等的前提下設定管理目標和康復計劃，通過長期隨訪和系統教育，發現潛在的問題和錯誤行為，督促治療方案有效的落實，最終改善臨床結局，提高患者的生存質量。

3.2 糖尿病門診護理服務形式各異

3.2.1 基本情況

3.2.1.1 門診數量 隨著大眾健康意識的增強，對健康咨詢需求的增加，由護理專家坐診的護理門診已被越來越多的患者接受。2016年初通過了解本市80所二級以上綜合醫院糖尿病護理門診開設情況，28所醫院被納入本調查研究。其中，18所醫院由護士獨立出診，其他為醫護聯合門診，開展時間最長達9年。二級醫院糖尿病護理門診年就診人數明顯多于三級醫院，可能與二級醫院出診頻率大于三級醫院有關。78%的醫院每周設立門診1～2次，22%的醫院每周設立門診3～5次。

3.2.1.2 就診時間 護理門診為患者提供服務的形式包括個體咨詢和小組輔導。其中個體咨詢最短用時10 min/例，小組輔導最短用時30 min/次，兩種形式最長用時均為2 h。相較醫療門診只有人均幾分鐘的就診時間，患者在護理門診的體驗將有較大的不同。盡管無法配藥，但患者可與專科護士充分交流和溝通，護士在傾聽患者身體感受和心理需求后，解釋相應的疑問。針對心理狀況不佳的患者，專科護士會應用各種評價工具發現其潛在的問題，及時提供專業的指導和幫助。部分醫院為患者提供飲食、運動、胰島素注射、血糖監測方案等方面的健康教育處方，使患者門診結束后帶著監測方案和管理目標進行居家自我照護。

3.2.2 門診流程 根據《全國醫療服務價格項目規范》中的規定，門診診察內涵應包括詢問病情、聽取主訴、病史采集、書寫病歷、體格檢查、問題評估、疾病處方和隨訪評估等步驟［4］。本調查中，絕大部分醫院糖尿病護理門診都未執行完整的診療步驟，但在詢問病情和聽取主訴方面所有醫院都可以實現，超過一半的醫院實施了問題評估和定期隨訪，僅有19%的醫院落實了病歷書寫，所記錄的病歷主要是自制的隨訪檔案。為確保患者的就診過程得到科學、合理的專業服務，各醫院有必要制定相應的工作流程，使護理門診服務更加規范。病歷的書寫不僅反映了專業的嚴謹性，也是積累經驗和不斷提高的過程，可為今后開展護理科研奠定基礎。

3.2.3 門診收費 根據上海市衛生和計劃生育委員會在《上海市醫療機構醫療服務項目和價格匯編》，醫護人員提供技術勞務服務的診療收費標準為：二級醫院10元/人，三級醫院14元/人［12］。而香港護士診所收費標準規定，開展糖尿病教育60港元/人/次（約人民幣48元），胰島素注射首次教育150港元/人（約人民幣120元/人）［13］。臺灣個案管理師提供門診教育和隨訪收費200元新臺幣/人（約人民幣 40元/人）［14］。本研究中，2所醫院開設了特需門診，收費均超過百元，掛號人數正逐月增加。可見，由臨床護理專家為主導的門診滿足了不同層次患者的需求，說明經濟條件較好的患者愿意為高品質的護理服務買單。

3.3 糖尿病護理門診服務空間較大

3.3.1 服務內容 糖尿病護理門診可滿足患者多元化的需求，醫院需提供專門的咨詢場所來滿足此類需求［15］。本研究中，護理門診主要提供健康教育，且以個體咨詢和小組教育居多；其次是行為指導，主要體現在血糖監測方案的調整、胰島素注射錯誤方法的糾正、胰島素泵故障的排除等；再次是直接護理，多見于糖尿病足傷口的處理和壓瘡護理。部分門診具有一定特色，如慢病中醫護理門診、足病整合門診、監測教育門診和護理綜合門診，表明護理門診滿足了患者多元化需求，為患者解決了除藥物以外的實際問題。

3.3.2 患者來源 護理門診的患者主要來自醫師推介和患者介紹。本研究中由醫師推薦近2/3，說明專科醫師較重視非藥物治療對血糖控制帶來的影響，且對護理門診工作也給予了認可和支持。此外，多所醫院開展了醫院內血糖管理和護理會診，在非內分泌科住院的糖尿病患者出院時均被轉介到護理門診隨訪成為患者源。護理門診作為一種延續護理模式為患者提供了從住院到出院的持續同質化照護。

3.3.3 疾病種類 各醫院接診的患者并不局限于各期糖尿病，還包括代謝綜合征、肥胖、多囊卵巢綜合征等。隨著護理門診服務范疇的擴大，與糖尿病相關的各種代謝疾病、糖尿病合并癥或并發癥等患者，將來都可能成為護理門診的患者來源。這對糖尿病專科護士的知識深度和廣度提出了更高的要求。

3.3.4 咨詢內容 患者門診咨詢的內容較廣泛，包括與生活方式有關的（制訂食譜、運動指導、體重控制），與治療有關的（藥物注射部位問題、藥物不良反應），與監測有關的（制訂監測方案及評估計劃、解釋化驗報告），與并發癥有關的（病足傷口處理、性功能減退、低血糖預防、并發癥識別），以及心理疏導等。可見患者對健康要求不僅停留在疾病本身，還涵蓋了從生理到心理的需要、從客觀到主觀的需要、從藥物到行為的需要等。糖尿病專科護士不能僅局限于護理學科的知識，向多學科、多元化發展已成為趨勢。

3.4 糖尿病護理門診護士具有較高專業資質 當前護士隊伍的不穩定、離職率高是護理人才流失的重要原因［16］。如何留住培養多年的高資質護理人員、如何激發其專業能力為發展專科護理輸送力量是一個重要的課題。專科護士的培養是提高護理專業水平和促進護理事業發展的重要策略和方向［17］。本調查顯示，糖尿病門診出診的護士學歷普遍較高，意味著其專業知識掌握較扎實；從事糖尿病護理工作時間較長，平均11年，說明其臨床經驗較豐富；糖尿病教育兼職護士長或帶教老師居多，雖然不符合專科護士的要求，但在專科護士轉型的階段，兼職在某種程度上可以提升護士的管理能力；所有護士都在較權威的機構接受過糖尿病專科護理或教育的培訓，并獲得相關證書。可見醫院在選擇出診護士的資質方面設定了較高的標準，對專科護士的工作模式進行了積極的探索，護理門診的開展不僅為高學歷、高職稱的護士提供了發展的空間，也提升了其專業水平和職業歸屬感。

3.5 糖尿病護理門診有助于提升專業品質 在發達國家，糖尿病專科護士需具備扎實的理論基礎、熟練的專科技術和高品質的專業服務，是經考核合格獲得專科資格證書的注冊護士［18］。目前，上海地區尚未開展專科護士資格認證工作，出診護士的選定也無統一標準，但從28所醫院的護士定位來看，在學歷、職稱、臨床經驗、專科化培訓等方面，均按糖尿病專科護士的要求而定。接受本調查的護士認為，門診工作不僅有很強的獨立性和自主性，且能把所學的知識轉化成實際的專業護理服務，自我價值得到了實現。部分護士表示雖然每次接診的問題各異，在壓力和挑戰下，她們的能力得到了鍛煉，增強了責任感和自信心。對于今后的發展，護士也提出較多的期望，包括護理門診的資源配置、專科認證、信息管理、績效制度等，均有待進一步探究。

4 小結

隨著人們對糖尿病的認識，護理門診的需求會隨之增加。為了促進專科護理的發展、深化護理服務內涵，更多醫院會陸續開設糖尿病護理門診，會有更多高資質的專科護理人員投入該項工作中，對提升專科護理品質、促進護理專科化發展具有重要意義。糖尿病護理門診在國內尚處于起步階段，需要不斷總結和評價。在護理門診的管理和質控方面，需要上級管理部門的介入。在人員資質、服務范疇、資源配置、服務程序和考核機制等方面需要制定統一的標準和規范。