心電圖定位法在PICC置管中的隨機對照研究

陳 瑩，王 彥，曹哲菲，王艷梅，顧月霞，朱院群

（上海市第四人民醫院，上海 200081）

經外周插管的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸液方法，目前已被廣泛應用于腫瘤化療、營養不良及需要長期靜脈用藥治療患者。PICC導管尖端理想位置應位于上腔靜脈與右心房交界處上方3～4 cm，這樣可減少感染、血栓、堵管、移位、靜脈炎和房性心律失常等并發癥。但采用臨床常用的體表測量法置管，由于置入導管長、操作刺激、靜脈瓣、血管分叉等原因，常使導管無法達到理想位置，導管尖端定位錯誤的發生率可高達15%～35%［1-2］。心電圖定位法是一種在中心靜脈導管置管過程中，用電極經上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據P波的特異變化指導導管尖端定位的方法。目前觀察性研究結果顯示，該方法置管成功率優于傳統的體表測量法［3-4］。本研究采用隨機對照的方法，對兩種方法的置管成功率和安全性做一前瞻性分析，以期為臨床進一步應用心電圖定位法進行PICC操作提供依據?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年1月—2017年5月于我院適合行PICC穿刺的患者152例。采用隨機數字表法，分為觀察組和對照組各76例，觀察組采用心電圖定位法置管，對照組采用體表測量法置管。納入標準：年齡＞18歲；符合PICC置管適應證；置管前基礎心電圖顯示有可識別的P波；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：心房顫動、心房撲動、嚴重心動過速和置入起搏器而影響P波監測；精神異常、不合作，病情危重無法搬動。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 置管操作與資料收集 PICC置管由我院2名專職置管護士完成，均接受過3個月心電圖專項培訓。X線攝片和讀片工作由2名固定的高年資放射科醫師完成。資料收集包括：①患者一般資料，含年齡、身高、體重、疾病診斷與相關病史；②PICC置入情況，含置入日期、導管類型、置入技術、置入位置、置入血管、置入長度、置管過程中導管異位情況、X線胸片定位位置及各階段P波變化情況。

1.2.2 對照組置管方法 置管前采用體表測量估算法決定導管置入長度，再采用超聲引導下改良賽丁格技術進行穿刺置管。置管后行胸部X線攝片，對導管尖端進行定位。

1.2.3 觀察組置管方法 置管前先為患者連接心電監護，將3個電極分別置于患者左鎖骨中線第二肋間、右鎖骨中線第二肋間以及劍突偏左或偏右處，予以Ⅱ導聯心電監護。相同方法穿刺置管，當PICC置入接近預期長度，將無菌心電圖導聯夾夾于PICC導絲之上，抽吸100 mL生理鹽水連接導管，用輸液泵以5 mL/min速度勻速注射（此時導管的瓣膜向外開放）。緩慢同步遞送導管和導絲，觀察P波振幅變化：當P波振幅開始增高、逐漸達到最高時，提示導管尖端已處于上腔靜脈下端和右心房交界處，再往前行P波變為“雙向”，提示已進入右心房。退回導管至P波最高處，此即最佳位置。術后行胸部X線攝片，確認導管尖端位置。

1.2.4 觀察指標 ①PICC置管成功率：置管術后，X線胸部攝片顯示導管尖端位于上腔靜脈的下三分之一內，但不超過上腔靜脈與右心房交界處［5-6］；②心電定位引導下PICC置管的準確率：出現特異性P波形態變化的患者中，導管頭端位于上腔靜脈下三分之一內的百分率。

1.2.5 統計學方法 樣本大小按照置管成功率計算，體表測量法插管置管成功率為70%～90%，平均成功率 85%［2，7］。心電圖定位法置管成功率平均 96%［3-4］，計算所需最小樣本量為76例。采用SPSS16.0軟件進行數據分析。計量資料應用均數標準差進行描述，計數資料應用頻數、百分比進行描述。

表1 兩組患者一般資料和PICC置管情況

2 結果

2.1 兩組患者一般資料和PICC置管情況 見表1。在置管手術期間，所有患者未出現導管相關不良事件或并發癥。

2.2 PlCC尖端位置及異位情況 觀察組中，75例患者行心電圖引導置管后經X線胸片定位，顯示導管尖端均在最佳位置，心電圖定位準確率為100%。在置管過程中，8例患者首次未引出變化的P波，超聲檢查發現5例導管尖端異位在頸內靜脈，3例原因不明，反復調整后出現P波變化，置管成功。另有1例患者經過上述調整也未成功。

2.3 兩組患者PICC置管成功率 見表2。

表2 兩組患者PICC置管成功率

3 討論

3.1 心電圖定位法明顯提高了PICC置管成功率 心電圖定位法是指在中心靜脈導管置管過程中，用導絲自身做腔內電極經上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據P波形態變化指導導管頭端定位的一種方法［8］。當導管尖端位于外周靜脈時，其心電圖P波振幅與體表心電圖無顯著性差異；當導管尖端進入上腔靜脈時，其P波振幅突然顯著增高，在進入右心房入口時，P波振幅達到最高，再往前則降低，出現負向或雙向P波。如果心電圖P波振幅無明顯改變，則提示導管異位于上腔靜脈外其他靜脈或局部打折（圈），根據P波變化可指導置管操作和預測導管尖端位置，當P波振幅為最高振幅一半時，多為置管最佳位置［9］。傳統的體表測量法置管主要是根據患者體表解剖標記，粗略估算出患者置管的長度來指導置管完成，因而有近一半的患者體表測量的長度與實際最佳長度不符，可能相差2 cm以上。所以術后需要做X線胸部攝片，以明確導管尖端位置是否合適，不合適者還要重新調整，增加了感染機會和置管完成的時間，給危重患者的搬動帶來麻煩。國外研究顯示，心電圖導引明顯提高了置管成功率，在歐洲和美國已成為標準的置管方法［3，10］。國內資料顯示，心電圖導引法也被推薦［11］。本研究中，觀察組76例患者中有67例首次在心電圖導引下定位置管成功，成功率88.2%。另有8例患者異位調整后置管成功，總成功率98.7%，明顯高于對照組置管成功率82.0%。目前，心電監護儀是我國臨床各科室標配設備，置管操作可在床旁監護下一次性完成，所以心電圖定位法PICC置管應成為替代體表測量法置管的標準方法。本研究中2名置管人員為我院中級職稱護士，在經過3個月心電圖培訓后即可勝任該項工作，置管過程中未發生置管相關的不良事件或并發癥。

3.2 心電圖定位法可作為PICC尖端定位的替代性方法 通常X線后前位胸片被作為判斷PICC導管尖端位置的金標準，但這項工作是在PICC置管操作完成后進行，若位置不佳需要重新手術調整，另外搬動患者也可能帶來不便，最好的確定PICC導管尖端位置的方法應該在術中實時引導下完成。采用心電圖引導PICC導管尖端定位，通過監測置管過程中出現的心電圖P波變化來判斷導管尖端位置，導管存在異位可以隨時調整，提高了置管成功率。該方法可在置管過程中及時發現導管異位，在原無菌狀態下對導管進行調整。美國輸液護理學會制訂的《靜脈治療實踐標準（2016）》［12］指出，如果用替代性尖端技術確認了尖端已正確置放，則無須在術后進行放射性成像。目前，國內外研究均顯示，心電圖引導PICC尖端定位具有良好的可行性、安全性和準確性，在患者經心電圖引導PICC尖端定位后，X線胸片顯示98%～100%導管尖端在正確位置［13］。本研究結果顯示，所有患者經心電圖引導PICC尖端定位后，X線胸片均顯示導管尖端在正確位置，心電圖定位準確率為100%。因此，對于心電圖已出現特征性P波的患者，心電圖可作為PICC尖端定位的替代性方法，在置管完成后可不必行X線胸片檢查。