自制清胃止痛貼治療肝胃郁熱型消化性潰瘍療效研究*

曾 霞,王振東，劉雅男，王 小，李 冉，張 欣，黃開芳

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院消化內科(安康 725000)

主題詞 消化性潰瘍/中西醫(yī)結合療法 穴，胃俞 穴，肝俞 穴，足三里 @清胃止痛貼

消化性潰瘍(Peptic ulcer,PU) 是指在各種致病因子的作用下，發(fā)生與胃酸相關的黏膜炎性反應及壞死，病變深度可達黏膜肌層，其中以胃、十二指腸潰瘍最常見,是消化系統(tǒng)的一種常見病，多發(fā)病。有人統(tǒng)計[1]在我國接受胃鏡檢查的患者中，PU檢出率約為 10.3%～32.6%。現代醫(yī)學對本病的發(fā)生機制研究相對明確，主要與胃、十二指腸黏膜的損害因子和自身防御-修復因子之間平衡失調密切相關。目前治療主要針對其發(fā)病機制給予患者抑酸、根除幽門螺桿菌，保護胃黏膜等，雖然大部分患者臨床療效較好，但是仍然有相當一部分患者療效不滿意，主要表現為疼痛反復發(fā)作、燒心、噯氣、飽脹等不適，嚴重影響患者工作和生活質量。針對這一現狀，陜西省首批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才、安康市名中醫(yī)王振東主任醫(yī)師帶領的團隊依據中醫(yī)理論研制出清胃止痛貼，用于肝胃郁熱型消化性潰瘍的治療，現將部分臨床觀察總結報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本觀察選取2016年1至12月在陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院消化內科病房住院并診斷為消化性潰瘍，中醫(yī)辨證為肝胃郁熱型的患者共80例。隨機1∶1分組，分為觀察組和對照組，各40例患者。對照組男性24例，女性16例；平均年齡(35.75±10.35)歲；平均病程4.13年；胃潰瘍8例，十二指腸潰瘍30例，幽門潰瘍1例，胃十二指腸潰瘍1例；幽門螺桿菌感染32例。 觀察組男性22例， 女性18例；平均年齡(36.05±10.45)歲；平均病程4.16年；胃潰瘍9例，十二指腸潰瘍28例，幽門潰瘍2例，胃十二指腸潰瘍1例；幽門螺桿菌感染30例。患者的一般資料，經過t檢驗比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準： 所有患者需同時滿足西醫(yī)疾病及中醫(yī)證型診斷標準。 參考《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》(2013年，深圳)[2]。胃鏡診斷：胃鏡下消化性潰瘍表現多為不同部位胃黏膜出現形態(tài)、大小不等的圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中；幽門螺桿菌現癥感染檢測：依據《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告(2012·井岡山)》[3]，用13C尿素酶試驗盒 ，以BOD>4為陽性，作為幽門螺桿菌現癥感染依據，檢測儀器使用德國菲舍爾分析儀器有限公司生產的HeliFANplus型紅外光譜分析儀，試劑盒使用深圳市中核海德威生物科技有限公司提供的尿素[13C]膠囊呼氣試驗藥盒。中醫(yī)證型診斷標準：根據《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見( 2009,深圳)》[4]及2002年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥研究指導原則》[5]制定。主癥:①胃脘灼燒脹痛，情志不遂時加重；②口干口苦；③脈弦。次癥: ①嘈雜；②噯氣頻繁；③反酸；④舌質紅,舌薄黃。證型確定：患者具備主癥加次癥2項以上即可診斷為肝胃郁熱。

納入標準：①符合消化性潰瘍診斷標準并且中醫(yī)辨證為肝胃郁熱證的患者；②年齡在18～70歲；③患者知情同意。

排除標準：①對清胃止痛貼中任何藥物過敏者；②病理診斷為胃黏膜有中、重度不典型型增生者；③合并其它系統(tǒng)嚴重疾病，特別是有嚴重心臟病及哮喘患者；④有意識障礙或精神病史者；⑤計劃妊娠及哺乳期婦女；⑥所用穴位局部有感染及皮膚病者。

終止及脫漏標準：治療過程中發(fā)生嚴重不良反應，或患者自行停藥中斷治療。

2 治療方法

2.1 對照組：西藥給予抑酸、保護胃黏膜對癥治療。中醫(yī)按胃瘍病(消化性潰瘍)臨床路徑及方案，運用化肝煎口服，藥物組成：芍藥、浙貝各20 g，青皮、陳皮、丹皮、白及各10 g，澤瀉12 g，梔子、炙甘草各9 g。用法：每日一劑，水煎300 ml，分兩次溫服，10 d為1個療程。

2.2 觀察組：在對照組的基礎上加用清胃止痛貼治療。

2.2.1 清胃止痛貼制備方法：取黃連、生地、知母、牡丹皮、延胡索、罌粟殼等中藥由醫(yī)院制劑室制成200目細粉備用。用時取適量藥粉與蜂蜜水調制成糊狀，用空白3 cm×3 cm穴位貼，制成1 cm2,厚度0.5 cm的清胃止痛貼備用。

2.2.2 清胃止痛貼貼敷方法：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第9版《經絡腧穴學》，選用中脘、上脘、胃俞、肝俞、足三里。按照《安康市中醫(yī)醫(yī)院穴位貼敷操作流程》，患者平臥于床，穴位定位，清潔局部皮膚，貼清胃止痛貼，每天1次，每次6 h，10 d為1療程。

2.2.3 健康指導：①飲食指導：避免進食辛辣刺激、肥甘厚味、過酸或者易產酸食物、易阻氣機食物、寒涼生冷食物及堅硬的食物。②心理指導：采取醫(yī)學-人文-心理的要求有針對性護理。消除患者緊張情緒，可以讓患者閱讀健康保健類書報，聽音樂等，也可以進行放松練習，帶領患者練習氣功、八段錦、催眠等，提高患者的自我情緒和心理應激調適能力，糾正不良生活習慣，與周圍環(huán)境融合。③用藥指導：規(guī)律服藥。對合并其他慢性病患者特別要注意非甾體藥物濫用等。

3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者總臨床療效、治療前及治療后患者胃痛評分及臨床癥狀總積分情況。

4 療效標準 針對主要癥狀胃痛，用視覺模糊評分法(Visual analogue pain scale,VAS)，使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處理；7～10分，疼痛劇烈難以忍受，必需臨床處理。治療前及治療結束后分別記分。治療后患者評分較前減少5分以上，達到0分為完全緩解；患者評分較前減少5分以上，但未達到0分為明顯緩解；患者評分較前減少3～5分，未達到0分為輕度緩解；患者評分較前減少不足3分或未減少為無緩解。針對次要癥狀口干口苦、嘈雜、噯氣頻繁、反酸癥狀，參考國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中消化系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則制定。按照無、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分，治療前后分別記分。治療結束后判定臨床痊愈為癥狀及體征消失，療效指數≥95%；顯效為癥狀及體征基本消失，70%≤療效指數<95%；有效為癥狀及體征好轉，30%≤療效指數<70%；無效為癥狀及體征均無明顯改善，療效指數<30%。采用尼莫地平法計算：綜合療效指數=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對結果進行統(tǒng)計學處理。組與組間對比分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P<0．05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組臨床綜合療效比較 治療后觀察組總有效率為95.0%，對照組總有效率為85.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 治療前后胃痛評分比較 兩組治療后胃痛評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組較對照組下降更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間治療前后胃痛評分比較(分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療后中醫(yī)癥狀總積分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組下降更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組間治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較(分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

4 兩組不良反應比較 治療組在治療期間有3例出現皮膚潮紅，伴輕度瘙癢，貼敷結束后予以溫水浸濕毛巾濕敷局部后可自行緩解，未出現其它不適。血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能等安全性指標未見異常，說明藥物可以安全使用。

討 論

消化性潰瘍是現代醫(yī)學病名，屬祖國醫(yī)學“胃脘痛”范疇，在2010年國家中醫(yī)管理局頒布的中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案中將其名稱規(guī)范為“胃瘍”[6]。其病因主要為外邪客胃、七情犯胃、飲食傷胃、蟲積藥毒及素體虧虛所導致的以脾胃納化失司，升降失調為主要病機，臨床表現以胃痛、胃脹為主，可伴有泛酸、燒心。病位在胃，但和肝脾關系極為密切[7]。同時肝與脾胃在陰陽五行上屬木與土的關系，肝氣升發(fā)疏泄與脾胃的升降納運關系密切，肝氣升發(fā)太過或不及均可導致脾胃升降納運障礙而發(fā)病。安康地處陜西南部,漢江流經全境，常年氣溫濕潤，加之飲食習慣以辛辣為主，導致濕熱阻滯中焦，同時隨著當地經濟的快速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，貧富不均衡，導致思想負擔過重，使肝氣橫逆犯胃，甚者肝郁化火與中焦?jié)駸峄ソY，固本地胃瘍病以肝胃郁熱型相對較多，這與沈華娟[8]的研究結果相似，臨床治療多用化肝煎或丹梔逍遙散加減，以達到疏肝解郁，泄熱止痛。同時加用穴位貼敷治療以達到內病外治、內外協同治療的作用。選穴方面以胃經募穴中脘為中心，中脘穴為胸腹上部經水下行之地，在此先聚集后下行，對胸腹體表氣血抓總提綱的作用，配以上脘、胃俞、肝俞、足三里等治療脾胃病的要穴。依據《素問·至真要大論》“熱者寒之”理論，外用藥物用黃連配知母 ，黃連苦寒，即能燥泄胃腸之濕熱，又能清瀉心胃之火，且有解毒之功效；知母苦寒，入胃經可泄胃熱存胃陰；二藥相配，一燥一潤，相使為用，即能清熱瀉火，又不傷陰，長于瀉心胃之實熱；肝胃郁熱則陰血亦必受損，故以生地配牡丹皮，以達到涼血滋陰清熱之效；延胡索配罌粟殼行氣活血止痛。諸藥合用既能清肝胃之郁熱，又能疏肝理氣而止痛。

本研究結果顯示：無論是總臨床療效，還是胃痛癥狀積分及中醫(yī)癥狀總積分，治療組均優(yōu)于對照組，有顯著的臨床意義，提示肝胃郁熱證患者加用清胃散穴位貼敷可以有效改善患者臨床癥狀、提高臨床療效及患者生活質量。穴位貼敷療法是一種在中醫(yī)整體觀及辨證論治思想指導下，將藥物貼敷到相應穴位，藥物通過穴位吸收，并刺激穴位，產生穴位刺激及藥物效應的雙重作用，達到通經絡、調理氣血，達到治療疾病的目的的療法[9-10]。穴位貼敷療法最早可以追溯到《靈樞經筋》曰：“經脈者，所以決生死，處百病，調虛實，不可不通”。歷代醫(yī)家對穴位貼敷都進行了有益探索，清代名醫(yī)徐靈胎說：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法。”。現代研究已證實[11-12]：穴位可能存在特殊的加速吸收通道，而藥物在穴位周圍皮膚即非穴位皮膚的穿透，表現為慢吸收過程；同時穴位貼敷療法中藥物的藥理作用主要是通過經絡低流阻通道來實現的。這樣就可以避免了口服后發(fā)生的肝臟首過效應，藥物通過人體穴位及周圍皮膚吸收，然后通過經絡循行，使相應臟腑得到更高的藥物濃度及穴位刺激效應。

總之，穴位貼敷療法是以中醫(yī)經絡理論及整體觀為指導，結合辨證施治，充分運用藥物透皮吸收及穴位刺激的雙重作用，來達到治病目的，特別是運用“中藥內服+中醫(yī)特色療法+藥膳”三位一體綜合治療模式[13]，具有中醫(yī)簡、便、驗、廉的特點，目前穴位貼敷在臨床應用較廣，但是仍然缺乏公認作用機制研究，大多數研究設計欠合理，觀察指標單一，都是低水平重復，而且樣本數少，療效證據說服力不足，臨床研究中缺少統(tǒng)一的國家標準，所用藥物及賦形劑區(qū)別較大，研究結果證據等級不高，值得在臨床中進一步研究，特別是符合RCT的研究設計，并在臨床。