二術苓皮湯加減合四步手法治療成人髖關節滑膜炎臨床研究*

白 瑩，何戰飛

西安市第三醫院(西安 710018)

主題詞 滑膜炎/中西醫結合療法 祛濕劑/治療應用 @二術苓皮湯

髖關節滑膜炎好發于兒童，但成人髖關節滑膜炎在臨床上也十分常見，它是一種非特異性炎癥引起的短暫的以急性髖關節疼痛、腫脹、拒絕負重[1]、跛行為主要特征的病癥，屬中醫學“痹證”范疇，俗稱“髖骨吊”、“胯骨骨錯”[2]。目前由于人們工作、生活習慣的改變，長期久坐，蹺二郎腿，不當的運動造成髖關節及下肢生物力線的改變，從而加重了髖關節滑膜炎癥，嚴重影響人們的生活質量，甚至久病失治，會造成股骨頭的缺血性壞死[3]。大部分采用下肢牽引，制動、抗感染、抗炎、理療等方式來治療，療效不甚滿意。河南省洛陽正骨醫院劉又文教授[4]，重慶劉渝松[5]，河源周鴻志[6]，浙江胡玉祥[7]等曾運用牽拉旋髖法治療髖關節滑膜炎，可使瘀血化、氣滯通，直接解除髖關節滑膜的嵌頓，緩解癥狀。而我科在胡翔主任醫師的指導下采用二術苓皮湯加減合四步手法減壓、恢復下肢生物力線治療髖關節滑膜炎療效顯著，同時大大縮短病程。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 患者均為我院2015年6月至2016年6月住院患者，其中男性29例，女性35例；單髖48例，雙髖16例；年齡21歲～69歲，平均(48.23±13.41)歲；病程7～20d，平均(12.81±2.86)d，兩組患者在年齡、性別、病程等基本資料經統計學處理，P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

診斷標準:①多數有下肢過度勞累或扭傷史；②發病年齡18～50歲；③患肢跛行，不愿站立行走，主訴髖或膝關節疼痛；④骨盆向患側傾斜，患肢假性變長在2 cm以內，腹股溝壓痛，輕度腫脹，髖關節屈曲、內收、旋轉等有抵抗，“4”字試驗陽性，重者髖關節屈曲攣縮試驗陽性，患肢置于外展外旋位；⑤X線檢查提示骨盆輕度傾斜[1]，如關節積液多時，關節間隙增寬，但股骨頭無骨質破壞；⑥MRI檢查提示髖關節一側或兩側存在關節積液，未發現骶髂關節異常、髖臼及股骨頭形態異常、骨質增生及髖關節間隙狹窄[8]。

納入標準:①年齡20～70歲；②符合診斷標準；③取得患者家屬同意。

排除標準:①年齡不在研究范疇且不符合診斷標準。②在采取本研究治療的同時在接受其它相關治療而對本次臨床觀察結果產生影響的。③患有腫瘤、結核、嚴重的心、肝、腎功能不全，或者患精神疾病沒有獨立行為能力的。④同時合并有其他的骨關節疾病的如：風濕性、類風濕性、感染性、痛風性、結核性關節炎；股骨頭壞死、強直性脊柱炎。⑤對本次治療中藥藥物過敏。⑥患者身體過于虛弱，不能耐受手法治療。⑦因各種原因未完成治療、臨床資料不全及隨訪脫落。

表1 兩組患者的對比情況

2 治療方法 兩組患者均囑治療期間臥床休息，避免髖關節負重和限制活動。對照組采用雙下肢皮牽引，治療組加用二術苓皮湯合四步手法治療。

皮牽引:常規使用皮牽引帶，考慮到雙下肢及骨盆生物力線的平衡，一般采取雙下肢持續床頭皮牽引，牽引重量為患者體重的1/12～1/8，一般不超過5 kg。2周為1療程。

中湯藥口服:方用二術苓皮湯加減，共奏利濕消腫，通絡除痹之效。主方用白術、蒼術、茯苓皮各15 g，赤小豆、薏苡仁各30 g,川牛膝12 g。寒濕甚者加澤瀉、附片、藿香等；濕熱較甚者加黃柏、金銀花、牡丹皮等；肝腎不足者加淫羊藿、肉桂等；氣滯血瘀者加丹參、木香等；脾氣虧虛加黃芪、黨參等；氣血不足者加黃芪、當歸、雞血藤等。水煎服，每日1劑，早晚分服。兩周為1療程。

四步手法治療：①放松手法：自上而下反復捏拿大腿的前外方，然后外展外旋呈“4”字形，放松髖及大腿的前內外側肌群，來回3～ 5 次，在肌肉的起止點及條索結節處彈撥揉按3～5次，以放松筋肉。②點穴強壯手法：取腎俞、秩邊、環跳、風市、委中、承山、昆侖，髀關、伏兔、足三里、血海、陰陵泉、三陰交、懸鐘、太溪等穴位，每次選穴5～7個，每穴按1 min。以補肝腎、強筋骨，健脾胃。③正骨手法：確定病變部位，以左側病變為例,患者側臥于床上，左側向上，右下肢在下伸直，左下肢屈曲放在右膝腘窩處，與脊柱呈45度角，脊柱于床面保持平行，頭頸部放松，左上臂與床面平行，醫者面向患者站立，弓箭步,左下肢在前,左手推患者左肘關節處，右膝固定患者左側膝關節，前臂著力于患者左側髂后上棘，向前向下用力，有時候可聽到關節彈響。完成后健側做平衡性調理。同理，患者側臥于治療床上，右下肢在上屈曲，左下肢在下伸直，著力點在右側坐骨結節上，向前向上用力，同樣有時可聽到關節彈響聲。糾正骨盆旋移可以消除髖關節的旋轉力損傷，使關節囊內壓力趨于平衡，有利于髖關節的炎癥的吸收和修復。④痛區手法：用雙手空掌或雙手緊握拳或利用小魚際處用力，交替叩打患肢自臀肌始至小腿比目魚肌下端，或往返拍打大腿前下方，前內方，反復3～ 5 次。手法治療每日1次，2周為1療程。

3 臨床觀察指標 包括臨床癥狀(是否腫脹、疼痛、跛行、疼痛)、體征(“4”字試驗、旋轉屈髖試驗)改變情況；隨訪3～6個月，平均(4.76±1.01)個月，觀察病情復發情況。

4 療效標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[8]。治愈：無跛行，步行無疼痛，下蹲正常，“4”字試驗和旋轉屈髖試驗陰性，雙下肢等長，無復發。好轉：癥狀體征改善，仍有輕度跛行。未愈：癥狀、體征無改善。

VAS疼痛評分標準：無痛為0分；輕度疼痛能忍受為3分以下；疼痛能忍受但睡眠受到影響為4～6分；疼痛強烈且難以忍受，睡眠和食欲均受到影響為7～10分。

5 統計學方法 本臨床研究采用SPSS18.0 統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組臨床起效好轉時間對比 治療組臨床起效好轉時間顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床起效好轉時間對比(d)

2 兩組臨床療效比較 兩組治療前治療后的臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3 。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

討 論

因髖關節承擔了人體較大的重量，易于損傷，故髖關節滑膜炎臨床常見[9]。當由于外傷、感染等多種原因導致髖關節滑膜產生非特異性炎癥，關節腔內積液隨著各種病理因素的作用逐漸增多，髖關節囊內壓不斷增高，其滑膜在慢性病理刺激下發生炎性滲出、出血、水腫，進而增生肥厚，最終發生關節粘連，髖關節的活動受到影響，也就是髖關節的腫脹、疼痛，活動受限，跛行等臨床表現。而由于現代社會科技的飛速發展，人們工作、生活習慣產生了巨大的改變，長期久坐，蹺二郎腿，不當的運動造成髖關節及下肢生物力線的改變，繼而導致髖關節的損傷，增加了髖關節滑膜炎的發病率及降低了治愈率，有一部分患者繼發出現股骨頭缺血性壞死等嚴重病變。江楊清研究認為髖關節滑膜炎發生時若不進行積極有效的干預，有可能出現kgg-Pertlles病或股骨頭的無血管性壞死[10]。在臨床西醫常用的制動，牽引，抗炎、物理治療等治療臨床有效，但是滿意度不高。而祖國的傳統醫學在治療骨關節疾病方面有著非常大的優勢。

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若素受風寒濕氣，再遇跌倒損傷，瘀血凝結，腫硬筋翻，足不能直行。”《內經》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾主肌肉，四肢，主運化；肝主筋，藏血；腎主骨，主髓”。故本病為本虛標實，加上外邪侵襲，跌撲閃挫，發為“痹癥”。其與脾肝腎三臟密切相關，肝腎虧虛，脾失健運，氣滯血瘀痹阻脈絡，津液輸布失常致濕熱潴留髖關節。二術苓皮湯方中用蒼術、白術健脾燥濕；薏苡仁、赤小豆健脾滲濕，利水消腫；上藥合用，使脾的運化功能如常，水液輸布通達；茯苓皮主水腫膚脹，開水道，開腠理，利小便使濕邪得以出路，川牛膝引藥下行直達病所，并逐瘀通經，通利關節[11]。根據患者兼證加減變化，諸藥合用，髖關節疼痛、腫脹、跛行諸癥可消。

跌撲閃挫，造成關節失衡，生物力線失常，行走疼痛。中醫骨傷在治療時講究內外兼治，骨正筋柔，因此在口服湯藥的及基礎上配合四步手法糾正骨盆的傾斜，可達到：①恢復力線：胡翔主任醫師認為下肢力線，一般是由髖關節中點至膝關節中點，膝關節中點至踝關節中點，三點連為一條線，該力線是膝髖結構所構建的平衡體系的基礎。從解剖學來看，下肢力線就是下肢各器官的結構學連接線。髖關節的力線改變必然影響膝關節與踝關節生物力學承載模式，下肢力線異常時，會產生一個偏距，偏距的存在會加重軟骨的壓力，使軟骨承受非生理性的負荷，加速關節軟骨的損害，因此治療中運用中醫整體觀念糾正下肢力線的異常尤為重要，并以此作為四步手法的基本原則[12]。通過整脊調衡手法糾正骨盆的旋移傾斜，恢復髖、膝、踝正常的生物力線，使正常的負重線在髖關節中心與踝關節中心連線通過膝關節中心。達到應力和正常骨組織之間的生理平衡，促進髖關節炎癥的吸收和修復，增強骨質，防止骨的繼發性損害。②改變頭臼關系：正常髖關節為一球形關節，由于頭臼是一個同心圓，載荷通過髖傳臼均勻地導到股骨頭表面，產生了壓力、張力和剪力，其分布狀態隨髖臼覆蓋不同而變化，通過恢復正常的頭臼關系，使受力面積增加，減少剪切力等的損傷。③減輕關節腔壓力：通過手法可開大髖關節間隙,利于關節活動，使髖關節內壓降低,關節功能恢復，進一步促進血液循環。④松解痙攣：通過對局部肌肉的放松、彈撥、分筋，點穴等緩解局部肌肉的緊張痙攣，減輕髖關節壓力、束縛力，利于營養血管開放，促進局部組織的微循環，增強代謝產物的排出。正如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形，當先揉筋令其和軟，再按其骨徐徐合縫，背膂始直”[5]，通過四步手法可糾正“骨錯縫”“筋出槽”的現象，同時促進髖關節炎性水腫的吸收，使肌肉筋骨得血之濡潤則“榮則不痛”[13]。其操作時應堅守筋骨并重的治療方案，遵守筋-骨平衡，糾正下肢力線及軟組織攣縮，手法輕、巧、柔、和，不可使用暴力[12]。

雙下肢皮牽引利用持續適當的抗牽引力與牽引力的相互作用有效達到制動、拉開關節間隙、解除髖部肌肉痙攣及減低關節腔內壓力，減小對股骨頭血液循環影響的效果[14-15]。這里尤為注意皮牽引一定不可單下肢持續牽引，容易導致患者下肢畸形[4]或者生物力線不正，出現其它癥狀，諸如膝關節炎、骨盆傾斜、脊柱側彎等。

綜上所述，采用中藥內服配合四步手法結合皮牽引制動治療成人髖關節滑膜炎，療效顯著，可縮短病程，有效預防股骨頭缺血性壞死。