身痛逐瘀湯聯(lián)合尺骨鷹嘴截骨術(shù)治療肱骨髁上髁間骨折臨床研究

張斌劍

陜西省商洛市中心醫(yī)院( 商洛 726000)

主題詞 骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法 肱骨 截骨術(shù)/外科學(xué) 身痛逐瘀湯

肱骨髁間髁上骨折是是累及肘關(guān)節(jié)的常見(jiàn)性骨折，臨床癥狀主要表現(xiàn)在肘部關(guān)節(jié)畸形、腫脹、疼痛，嚴(yán)重影響患者正常工作及生活[1]。外科手術(shù)固定是治療該類疾病的主要方法。但以往研究多發(fā)現(xiàn)，部分患者接受單純手術(shù)治療后常出現(xiàn)骨延遲愈合、或不愈合肘關(guān)節(jié)慢性疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題[2]。而中醫(yī)藥輔助療法在縮短骨性愈合時(shí)間，減少圍術(shù)期隱性失血量及改善患者生活適量方面具有顯著效果[3]。因此本研究就身痛逐瘀湯輔助尺骨鷹嘴截骨入路術(shù)治療氣滯血瘀型肱骨髁間髁上骨折的臨床效果進(jìn)行深入研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年4月至2015年9月間本院骨科收治的經(jīng)X射線及肘關(guān)節(jié)CT影像學(xué)檢查確診為肱骨髁上髁間骨折患者108例，且符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣滯血瘀癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：骨折處主癥，疼痛、腫脹及血瘀；同時(shí)存在便秘、口渴、尿赤，舌苔發(fā)黃、舌質(zhì)現(xiàn)瘀斑或發(fā)紅，脈象浮數(shù)。采用隨機(jī)抽簽法將患者均分為兩組(每組54例)，其中對(duì)照組：男34例，女20例；年齡25～68歲，平均(43.37±3.51)歲；病程2～81h,平均(8.65±2.34)h；左側(cè)29例，右側(cè)25例；AO分型C2型32例，C3型22例；車禍致傷者14例，砸傷5例，墜傷31例，其他致傷者4例。觀察組：男31例，女23例；年齡24～65歲，平均(43.72±3.16)歲；病程2～3 h,平均(8.52±2.66)h；左側(cè)27例，右側(cè)27例；AO分型C2型28例，C3型26例；車禍致傷者12例，砸傷6例，摔傷33例，其他致傷者3例。兩組患者在性別、年齡、病程、受傷部位等方面間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受治療者；無(wú)凝血功能障礙者；無(wú)藥物過(guò)敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于病理性骨折者；合并其他關(guān)節(jié)類疾病者。患者或家屬自愿簽署知情協(xié)議書(shū)，且本研究向醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)做了申請(qǐng)，并得到批準(zhǔn)。

2 治療方法 兩組患者接受尺骨鷹嘴截骨入路術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位治療。患者接受臂叢神經(jīng)麻醉，采取側(cè)臥屈肘位。選擇距尺骨鷹嘴下3 cm，垂直向上8 cm左右的肘后正中線部位作為入路切口，依次進(jìn)行皮膚及皮下組織，使雙側(cè)深筋膜淺層充分游離，充分暴露肱骨內(nèi)外髁，游離尺神經(jīng)，并對(duì)尺神經(jīng)實(shí)施牽引保護(hù)，使尺骨鷹嘴暴露在視野中；隨后在位于鷹嘴上2/3處做V型截骨，將肱三頭肌向上翻起，顯露骨折部位后對(duì)其進(jìn)行復(fù)位；最后選擇肱骨遠(yuǎn)端解剖雙垂直鎖定鋼板對(duì)骨折部位進(jìn)行固定；選擇克氏針加鋼絲帶固定離斷后復(fù)位的尺骨鷹嘴；采用生理鹽水進(jìn)行切口沖洗；松止血帶，對(duì)切口實(shí)施加壓包扎；同時(shí)選擇石膏托對(duì)肘關(guān)節(jié)屈曲90°為進(jìn)行固定。術(shù)后兩周拆除石膏，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，影像學(xué)檢查顯示骨性愈合良好后去除內(nèi)固定物。觀察組患者從術(shù)后第2天開(kāi)始加服身痛逐瘀湯，其組方為：黨參、黃芪各15 g，川芎、香附、地龍各12 g，當(dāng)歸、茯苓、五靈脂各10 g，紅花、桃仁、甘草、沒(méi)藥、澤蘭、薏苡仁各9 g。1劑/d，1劑/次，連續(xù)服用4周。若術(shù)后體虛多汗加浮小麥、牡蠣、五味子各10 g；若術(shù)后傷口引流量較大，則加強(qiáng)補(bǔ)氣固攝、化瘀利水之功，黃芪用量加倍，加浮小麥、五加皮、五味子各10 g；若術(shù)后傷口紅腫灼熱明顯，加丹皮、赤芍各10 g化瘀涼血。兩周后按中后期辨證，加骨碎補(bǔ)、杜仲、川斷、蟲(chóng)；如骨質(zhì)疏松明顯，骨折愈合緩慢，則加煅自然銅10 g，鹿茸1.5 g沖服。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者腫脹消退、住院、隨訪、骨性愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1年，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、日常生活能力量表(ADL)及自我護(hù)理量表(ESCA)分別對(duì)治療前后患者疼痛程度、生活自理及自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，其中VAS評(píng)分越低，疼痛程度越小；ADL評(píng)分越高，生活獨(dú)立性越強(qiáng)，滿分100分[5]。從口渴、尿赤、腫脹、便秘、瘀斑及疼痛方面對(duì)患者治療前后中醫(yī)癥候積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，0分=無(wú)；1分=輕；2分=中；4分=重[6]，總分24分，分值越低，癥狀體征恢復(fù)越好。

4 療效評(píng)價(jià) ①肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：關(guān)節(jié)活動(dòng)和癥候積分≥90分=優(yōu)；75～90分=良；60～75分=中，<60分=差。②顯效，X線片檢查顯示骨愈合良好，愈合時(shí)間縮短1/3，腫脹、瘀斑等癥狀基本消退，癥候積分下降70%以上；有效，X線片檢查顯示骨愈合在可接受范圍內(nèi)，骨愈合時(shí)間縮短20%～33.3%，腫脹、瘀斑等臨床癥狀略有好轉(zhuǎn)，癥候積分下降30%～70%；無(wú)效，骨愈合時(shí)間縮短及癥候積分下降程度均為達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，且臨床癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。總有效率=(總病例數(shù)-無(wú)效數(shù))×100%[7]。

結(jié) 果

1 術(shù)后基本情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者腫脹消退時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者均接受12～24個(gè)月的隨訪，兩組患者均愈合良好，無(wú)肘內(nèi)翻畸形發(fā)生，且與對(duì)照組相比，觀察組患者平均隨訪時(shí)間及骨性愈合時(shí)間均明顯縮短，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 治療前后基本評(píng)分變化情況 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者VAS、ADL、ESCA及中醫(yī)癥候積分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)。治療后，VAS及中醫(yī)癥候積分均明顯下降，ADL及ESCA積分均明顯提高，且觀察組患者上述四項(xiàng)積分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 經(jīng)治療，觀察組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率高達(dá)90.74%，顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者基本治療情況

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后AS、ADL、ESCA及中醫(yī)癥候變化情況對(duì)比(分)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

4 兩組患者臨床效果比較 觀察組患者治療總有效率高達(dá)98.15%，顯著高于對(duì)照組(85.19%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床效果對(duì)比[例(%)]

注： 與對(duì)照組相比，*P<0.05

5 術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例切口輕度感染，1例肘關(guān)節(jié)僵硬和1例骨愈合延期，總并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，觀察組患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，兩組患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、尺骨神經(jīng)麻痹及異位骨化等并發(fā)癥。

討 論

鷹嘴截骨術(shù)可最大限度的顯露骨折處關(guān)節(jié)面，充分暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，使操作人員更直觀的檢查關(guān)節(jié)面損傷情況，從而更好的進(jìn)行骨折塊的復(fù)位及固定，有助于達(dá)到解剖復(fù)位的效果。且鷹嘴截骨術(shù)后患者有助于骨愈合，無(wú)關(guān)節(jié)粘連，因此術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能良好[8]。李月旺等研究表明：采用尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)可充分暴露骨折部位和髁間關(guān)節(jié)面，顯著提高復(fù)位及固定效率，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量低，有助于術(shù)后早期鍛煉及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療肱骨髁上髁間骨折的理想途徑[9]。

骨折在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中被歸為“骨斷筋傷”范疇，骨折造成氣滯淤血；瘀血造成脈道阻塞，形成氣滯；而單純外科手術(shù)治療造成患者氣血進(jìn)一步耗損。因此骨折治療機(jī)理主要在于接骨續(xù)筋、活血化瘀、強(qiáng)壯筋骨。身痛逐瘀湯主要用于肩、臂、腰、腿及周身疼痛等氣血運(yùn)行不暢癥治療的中醫(yī)古方，全方以活血化瘀、利水消腫、鎮(zhèn)痛抗炎之功效。方中川芎即可活血化瘀、又可行氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；桃仁、紅花破瘀潤(rùn)肺。澤蘭、薏苡仁化瘀利水消腫。石雷等研究表明，身痛逐瘀湯可顯著提高腰椎間盤(pán)突出癥的治療效率[10]；蔣鋒等表明，身痛逐瘀湯可有效降低椎體壓縮性骨折患者PKP術(shù)后疼痛[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腫脹消退、住院、隨訪及骨愈合時(shí)間均明顯縮短，表明，身痛逐瘀湯可加速肱骨髁上髁間骨折患者術(shù)后恢復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。觀察組患者治療1年后疼痛、生活自理及自我護(hù)理能力評(píng)分及中醫(yī)證候方面積分均得到明顯改善，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及治療總有效率均明顯提高，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。表明，身痛逐瘀湯具有很好的止痛、活血通絡(luò)、及抗炎功效，患者術(shù)后服用該湯劑，可加速患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高臨床治療效率。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上，加服中藥身痛逐瘀湯可有效緩解氣滯血瘀型肱骨髁上髁間骨折的臨床癥狀體征，加速患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高臨床治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。