舒筋活血湯聯合低分子肝素對髖關節置換術老年患者血液相關指標和腫痛情況、DVT發生率的影響

梁治權，張 凱

新疆醫科大學附屬中醫醫院(烏魯木齊 830054)

主題詞 下肢深靜脈血栓/中西醫結合療法 @舒筋活血湯 髖關節置換術

髖關節置換術是治療髖部骨折、骨性髖關節炎、股骨頭壞死等的主要手段，往往需要通過外科技術將人工生物材料合成的假體植入體內代替患病髖關節功能，以達到緩解關節疼痛、恢復關節功能的目的，因該手術具備切口小、創傷輕、術后關節功能恢復好等優點已在臨床廣泛應用[1]。越來越多的臨床報道[2-3]指出，術后行動不便、長期臥床休養、麻醉藥物、手術操作及圍術期生理、心理狀態等均可影響患者血液狀態，尤其是老年患者身體各項臟器功能下降、免疫低下，術后恢復進程慢，髖關節置換術后常伴下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)。DVT發生與手術刺激、患肢活動受限所致的血液學變化相關，下肢DVT一旦發生，可能會引起肺和腦等器官栓塞、頑固性小腿潰瘍等一系列并發癥，嚴重影響老年患者生活質量[4]。目前治療多采用低分子肝素，但治療后DVT發生率仍然偏高，其中5%左右DVT患者會因肺栓塞死亡[5]。我國傳統醫學對預防老年髖關節置換術后DVT有一定經驗，本研究旨在探討舒筋活血湯聯合低分子肝素在髖關節置換術老年患者中的應用效果。

資料與方法

1 一般資料 病例選自本院2014年5月至2016年6月期間82例老年患者，均行髖關節置換術，根據入院順序將以上患者隨機分為觀察組(41例)和對照組(41例)。觀察組中，男23例，女18例，年齡65～81歲，平均(72.18±5.26)歲，股骨頸骨折15例，髖關節炎13例，股骨粗隆間骨折9例，股骨頭壞死4例，左側22例，右側19例。對照組中，男22例，女19例，年齡65～83歲，平均(73.66±5.81)歲，股骨頸骨折16例，髖關節炎12例，股骨粗隆間骨折8例，股骨頭壞死5例，左側21例，右側20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者均知情，本研究經新疆醫科大學附屬中醫醫院倫理委員會批準。

納入標準：①年齡65歲以上患者；②有明顯的髖關節疾患者；③初次發病者；④符合髖關節置換術的臨床指征者；⑤術前超聲檢查無DVT者；⑥術前無出血傾向或凝血障礙者；⑦近期未使用抗凝或止血藥物者術前認知功能正常，可正常溝通交流；⑧簽署手術知情同意書；臨床資料完善。排除標準：①65歲以下患者；②既往接受髖關節融合術；③對低分子肝素或舒筋活血湯有效成分過敏者；④術前明確存在肝腎功能不全及心腦血管重大疾病；⑤有局麻藥過敏史及酒精或藥物依賴史；⑥不配合治療，依從性低者。

2 治療方法 兩組患者均經硬膜外麻醉，通過髖關節后外側入路，置入非骨水泥型人工髖關節假體，所有患者手術治療由同一組醫師操作。

對照組：低分子肝素鈉注射液(國藥準字H20090246)皮下注射。術后6 h第一次注射，以后每日注射一次，0.4 ml/次，連續14 d。

觀察組：在對照組基礎上口服舒筋活血湯。舒筋活血湯配方如下：桃仁、紅花、川芎、赤芍、延胡索、防己各10 g，當歸、牛膝、續斷、骨碎補各15 g，黃芪30 g，甘草5 g。200 ml水煎煮，早晚分2次加熱溫服，連續14 d。

3 觀察指標 血液相關指標檢測：于用藥前后采集患者靜脈血，采用全自動血液分析儀對凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)和D-二聚體(D-dimer，D-D)進行檢測。

于用藥前，用藥第7天和第14天測量兩組患者下肢周徑(髕骨上緣約15 cm處)，每次重復測量3次，取平均值。計算患側周徑和健側周徑之間差值; 采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[6]評價兩組患者疼痛情況。

術后若患者下肢突然疼痛或腫脹，立刻進行下肢靜脈超聲檢查，診斷是否有DVT發生，并進行統計。

4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件分析，所有患者PT、APTT、FIB、D-D及VAS評分等計量數據用平均數±標準差表示，組間對比行t檢驗；DVT發生率等計數數據用百分數(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組血液指標比較 兩組用藥前PT、APTT、FIB和D-D沒有明顯差異(P>0.05)，用藥后兩組PT和APTT顯著升高，FIB和D-D水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組升高或下降幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血液指標比較

注：與用藥前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

2 兩組下肢周徑之差比較 用藥前，兩組健康和患側下肢周徑之差無明顯差異(P>0.05)，用藥后第7天和第14天，兩組下肢周徑之差顯著下降(P<0.05)，且觀察組下降幅度顯著大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組下肢周徑之差比較(cm)

注：與用藥前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

3 兩組VAS評分比較 用藥前，兩組患者疼痛差異無統計學意義(P>0.05),用藥后第7天和第14天,兩組患者VAS評分顯著下降，且觀察組下降幅度顯著大于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評分比較(分)

注：與用藥前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

4 兩組下肢DVT發生率比較 兩組用藥后，觀察組下肢DVT發生有2例，發生率為4.88%，對照組下肢DVT發生有8例，發生率為19.51%，觀察組DVT發生率顯著低于對照組(χ2=4.10，P<0.05)。

討 論

近年來，我國老齡化進程日漸加快，加之老年人對生活質量改善方面的要求逐漸增強，而髖關節置換術在臨床廣泛運用以矯正畸形、緩解關節疼痛、改善關節活動能力，尤其是近年來臨床上人工髖關節置換術不斷取得進步，材料學迅速發展，其已成為治療終末期髖關節疾病的重要方法，緩解患者關節疼痛，恢復關節功能的臨床療效較以往大大提高，尤其是可適用于大多數老年髖關節疾病患者，如關節炎、骨折、股骨頭壞死等[7]。但目前，髖關節置換術對操作技術要求仍較高，加上切口較大，術中大面積組織(如股骨近端髓腔)暴露、術后疼痛明顯，尤其是老年患者疼痛耐受度低，術后需更長時間靜養休息[8]。而老年患者長期臥床所致的靜脈回流減慢、手術創傷所致的機體高凝改變等均是誘發髖關節置換術后下肢DTV發生的因素之一，作為骨科手術患者圍術期十分常見的并發癥，DVT可發生于全身主干靜脈，特別是雙下肢[9]。雖然可采用常規劑量低分子肝素、利伐沙班等藥物預防DVT的發生，但由于不同患者實際情況存在個體化差異，如年齡、病情程度、相關病史等，無法有效降低或避免DVT的發生，尤其是單獨用藥安全性欠佳[10-11]。

下肢DVT中醫病機為長期臥床和創傷致使機體氣血運行受阻、瘀血內阻，脈絡不通，營血回流不暢，屬于“股腫”范疇[12]。從中醫病機入手，補氣、活血、化瘀、強筋健骨方可預防下肢DVT發生。本研究結果顯示，用藥后觀察組凝血功能指標PT、APTT、FIB、D-D的改善效果明顯優于對照組，其中APTT是臨床常用的篩選內源凝血系統試驗及檢測因子Ⅸ、Ⅷ、Ⅻ、Ⅺ的敏感指標，時間縮短則提示Ⅷ活性增強、血液高凝狀態、血栓性疾病等；PT是外源性凝血的測定途徑，是評價因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ水平的敏感指標，時間縮短則提示高血脂及高凝狀態等；FIB屬于糖蛋白的一種，經凝血酶水解后形成肽A、B，最終形成纖維蛋白，起止血作用，但其水平異常升高往往提示血液高凝狀態；作為纖維蛋白降解產物中最小的片段，D-二聚體又是靜脈血栓纖維基質的特異性降解產物，其在繼發性纖溶亢進時或血液處于高凝狀態時會特異性升高，往往提示機體凝血系統、繼發纖溶系統的激活及血流動力學穩態被打破，故D-二聚體被認為是理想的血液凝血功能異常的標志物[13-14]。由此可見，舒筋活血湯可有效改善老年患者血液高凝狀態。同時，用藥后第7天和第14天，觀察組下肢周徑之差和VAS評分降低幅度顯著大于對照組，下肢DVT發生率顯著低于對照組，由此證實舒筋活血湯聯合低分子肝素可改善患者機體高凝狀態，減少疼痛，降低下肢DVT發生率。究其原因，舒筋活血湯中由桃仁、紅花、川芎、赤芍、延胡索、防己、當歸、牛膝、續斷、骨碎補、黃芪和甘草等組成。其中桃仁、紅花可活血祛瘀、除濕祛腫，川芎、赤芍和當歸可理氣補血，加強活血化瘀之功效。黃芪、防己可補氣益氣、調節免疫、生肌消腫、祛風止痛。牛膝、續斷和骨碎補可通經健骨、定經止痛，延胡索可推動氣機運行，加強止痛作用，諸藥予以甘草調和，共行補氣活血、化瘀止痛、強筋健骨之功效，繼而有助于改善患者下肢腫脹、疼痛癥狀，減少血栓形成。現代藥理學研究表明，黃芪可通過阻礙血小板凝集，從而達到抗血栓目的；赤芍和桃仁提取物可降低血液黏度和FIB水平，調節血液流變學，具有顯著抗血栓作用[15-16]。此外，低分子肝素可促進凝血因子Xa滅活，阻斷凝血酶轉化過程[17]，其協同舒筋活血湯可共同發揮抗凝作用，更具針對性。

綜上所述，舒筋活血湯具有補氣活血、化瘀止痛、強筋健骨功效，其有效成分協同低分子肝素共同抗凝，改變機體高凝狀態，從而減少下肢DVT發生，改善髖關節置換術老年患者下肢腫痛癥狀。