三花接骨散配合手術治療中青年股骨頸骨折臨床研究

單紅星,袁宏偉,王燦亞

解放軍第159中心醫院骨科(駐馬店 463000)

主題詞 骨折/中西醫結合療法 續斷劑/治療應用 三花接骨散

股骨頸骨折在臨床骨科中較為常見，在眾多骨折疾病中屬于愈合率較低的一種。此疾病多發于老年人，且隨著我國經濟的不斷發展，建筑創傷及交通骨折呈顯著性上升，中青年股骨頸骨折也隨之增高。因股骨頭血供的特點，股骨頸骨折中常見的并發癥多為股骨頭缺血性壞死，至今在其治療方法和結果等許多方面仍有許多未解決的問題[1]，作為股骨頸骨折最常見的術后并發癥，股骨頭壞死及骨折的不愈合一直是外科的難題之一[2-3]。在我院行三花接骨散結合空心釘內固定聯合股方肌蒂骨瓣移植術進行治療股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型的中青年患者，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察病例均來源于2015年2月至2016年2月，在解放軍第159中心醫院骨科病房收治的患者。納入標準：①3周內發生骨折；②按骨折移位程度分類(即Garden分型[4])可分為I、II、III、IV型骨折。輔助檢查證實為股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型；③年齡<50歲；④采用的手術方式為空心加壓螺釘治療、股方肌蒂骨瓣移植術。符合上述標準的患者共計70例，其中男38 例 ，女32例； 年 齡17～49 歲 ，平 均(35.5±12.7)歲，左側39 例，右側31 例。致傷原因: 跌倒摔傷 22例，車禍傷、墜落傷48 例，均為移位性骨折(GardenⅢ型、Ⅳ型)。損傷部位:頭下型29例，經頸型 18 例，基底型23例。比較兩組的一般情況數據以及致傷原因等差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

排除標準：①3周以上陳舊性骨折；②股骨頸骨折GardenⅠ型、Ⅱ型；③年齡>50歲；④有惡性腫瘤、糖尿病、嚴重心、腦、血管系統、骨質疏松、脆骨病等疾病；⑤病理性骨折；⑥有精神障礙疾病者或依從性差者。

2 治療方法 所有患者入院后均1周內給予空心釘內固定聯合股方肌蒂骨瓣移植手術治療，本研究中所有研究對象手術操作均為同一組醫生完成，采用腰叢麻醉。

麻醉后采用仰側臥體位，切口位于髖關節后外側，一層一層將組織切開，一直至暴露股骨頸骨折的位置，將骨折的位置做好牽引，讓骨折可做好復位操作，并且置入導針(呈品字形置入，共3枚)，應用C型臂機透視骨折部位選取最佳長度的空心釘，沿導針置入，釘尖最好達軟骨下 5 mm 左右[5]，確保螺絲釘的螺紋全部在骨折線的近側[6]，拔出導針。在患者股骨頸后側鑿取大小約為4.5 cm×1.2 cm×1 cm的骨槽，取相同大小的骨塊連同股方肌放入骨槽，開骨槽盡量避免螺絲釘暴露出來，避免影響患者后期的穩定性。置入骨塊時應注意避免損傷到肌蒂在骨塊的附力，采用專業骨錘輕輕敲擊將骨塊置入其中，注意力道避免將骨塊砸碎，采用1枚螺絲釘固定骨瓣。術后沖洗傷口，放置引流管，隨后對患者傷口盡心包扎縫合，無菌紗布加壓包扎等。術后常規靜脈應用抗生素，保持牽引至術后 兩周，半年內要求患肢不負重，不盤腿。對照組術后給予骨肽片(國藥準字 H20055876) 每次2片，每日3次口服，治療組術后給予三花接骨散(主要成分：三七、西紅花、當歸、川芎、血竭、桂枝、大黃、地龍、馬錢子粉、煅自然銅、蟲、斷續、牛膝、燙骨碎補、木香、沉香、冰片、白芷。國藥準字：Z10950013) ，每次5g， 2 次/d，兩組均服用藥物 3 個月，隨訪 1.5 年并評價療效。

3 觀察指標 術后行髖關節正軸位X線片，部分患者必要時采用MR或CT掃描，術后隨訪7個月至1.5年，平均隨訪時間1年。應用Harris髖關節等級評分標準評價本次兩組患者的骨折愈合率、股骨頭壞死率、VAS及術后功能恢復等，還包括：物理檢查及量化疼痛檢查。功能評估包括：支撐能力、行走能力、坐的能力、穿鞋能力及使用交通工具能力；物理檢查包括：活動度及跛形。

結 果

1 兩組患者骨折愈合率及股骨頭壞死率比較 手術后，維期18個月隨訪， 治療70例患者。骨折的愈合率達到97.1%，對照組為77.1%；治療組股骨頭壞死率為2.9%，對照組為11.4% ，見表1。

表1 兩組患者骨折愈合率及股骨頭壞死率比較[例(%)]

2 兩組治療前后VAS及Harris評分變化情況對比 治療組VAS為(2.20±0.34)分，對照組為(4.05±0.62)分；治療組Harris評分(94.65±3.12)分，對照組Harris評分為(83.51±6.02)分，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2 。

表2 兩組治療前后VAS及Harris評分變化情況對比(分)

討 論

由本研究結果可以得知，治療組骨折愈合率、股骨頭壞死率、VAS及Harris評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，有力證實在空心釘內固定聯合股方肌蒂骨瓣移植術治療基礎上配合使用三花接骨散可顯著降低中青年股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型患者的術后股骨頭壞死的發生率，縮短骨折愈合時間，并可有效減輕術后負重時的髖痛程度、改善髖關節功能，提高治療效果。骨折愈合率與兩骨折斷間的壞死組織清除及骨膜發生增生變化具有很大關聯，為提高骨折愈合率，須做到患者骨折部位有良好的血液供應。目前臨床治療原則是：解剖復位、固定骨折部位，降低對患者局部血運的破壞，改善灌注，防止股骨頭缺血性壞死的出現[7]。本研究治療組患者骨折部位經手術復位后，固定牢靠，對位比較滿意，聯合三花接骨散后加快患者骨折段恢復。有研究表明，軟組織的損傷程度與骨折術后愈合率呈顯著性相關。中醫理論治療骨折時注重筋骨并重，而三花接骨散在臨床骨折術后有消腫止痛、活血化瘀及改善患者的微循環等功效。經藥理研究證實，三花接骨散中含有大量有益成分，可增強機體血清內生長激素的濃度，促進骨細胞活動度。三花接骨散應用在骨折愈合中療效雖然優于其他藥物，其主要原因是降低了股骨頭壞死率，通過各種有效活性成分促進骨細胞愈合，增強內分泌素及礦物質、生化物質的分泌。三花接骨散依據中醫理論來講，可起到促血氣運行、活血化瘀，對筋骨起到滋補效果，加上其中含有自然銅和川斷可起到補腎益氣，強身健體的功效，從而促進了骨折部位的愈合。三花接骨散中的自然銅的主要主成份包含：鐵、銅、硫，這3種均為骨折愈合所需要的物質，其中硫可加快軟骨恢復；其中三花接骨散中的丹參、紅花具有改善人體血液循環的功效，消除瘀血及壞死組織，增強生長激素的分泌，并促進硫酸軟骨和膠原蛋白的合成，加快軟骨鈣化，從而可達到骨折愈合的效果。三花接骨散中含有的大量藥物中的有效成分可有效增加血液的循環以及呼吸，確保膠原合體中有所需要的氨基酸，同時，還能激活起成骨、纖維細胞，從而促進骨痂的出現，加快骨折愈合速度。經臨床治療觀察顯示，此藥物應用在骨折愈合中較為合理，且無毒副作用，可起到止痛促進骨愈合的作用。

中青年發生骨折的主要因素與受到強大的外力暴擊后造成的，且骨折以為較為明顯，股骨頭頸部滋養血管損傷較為嚴重，治療不及時者還會導致患者出現股骨頭壞死的發生，但因中青年年齡的原因，不適合采用人工股骨頭置換術或全髖置換。目前，國外的學者，一般是采用切開復位內固定手術治療的方法，首選空心螺釘作為內固定物，空心釘由于中間是空心的，對于骨股頭能起到一定減壓作用，患者骨內不容易出現內高壓，還可起到一定緩解疼痛的作用，骨折能更好愈合。

螺紋釘在固定股骨頸骨折處具有良好的防旋轉功能，此方法已在臨床中廣泛推廣[8-9]。有學者證實，同時采用2枚螺釘進行治療固定骨折部位較1枚效果好，但同時給予3枚固定治療可增強螺釘在股骨內的結構強度。提示此研究理論要根據患者不同股骨頸骨折的程度而定，但增加1枚螺釘可增強骨折尖端的彎應力和剪切力，還可有效防止螺釘在股骨頭內旋轉。臨床中良好的復位是骨折愈合的關鍵，股骨頸骨折切開時要避免破壞其骨皮質的完整性。諸多研究報道顯示，血管蒂或帶單肌蒂的在治療髂骨瓣植骨治療中具有較好的臨床效果，股方肌蒂在臨床中有較好的血運作用，可有效改善股骨頭血供的難題，供應骨折端所需要的營養，促進骨局部與側肢的建立，加速骨折修復，防止股骨頭壞死。空心釘內固定結合股方肌蒂骨瓣移植術屬于開放式可直視手術。本研究表明，空心釘聯合股方肌蒂骨瓣移植術的治療效果顯著優于單純空心釘固定術。另外股方肌骨瓣的特點有：①股方肌骨瓣止點為寬大的肌性組織，伴隨血管穩定，肌蒂長度足夠，血供豐富，髖關節后外側入路充分顯露股骨頸骨折后方，在鑿取骨瓣的同時，處理骨碎片及骨缺損比較方便；②骨瓣層內有較多活力細胞，其本身是松質骨，成骨能力強，能促進骨折區域的血管化和成骨能力，有利于骨折本身連接，填充骨缺損區域，增強結構穩定[10]；③股骨頭頸部開窗，降低了骨內壓，股方肌骨瓣為一個有肌蒂和血蒂雙重供血骨瓣,血供豐富，有利于骨折端的穩定與愈合，同時又為血管再生、血循環重建建立了通道。研究表明，中青年股骨頸骨折破壞后的部位因破壞較大，不容易愈合及股骨頭缺血性壞死率較成年人發生率高。本文應用3枚空心釘加壓螺釘內固定術可增加骨折對位的準確性和穩定性，且移植股方肌骨瓣對骨折局部損傷的重建起到了重要性作用。三花接骨散有活血化瘀、行氣通絡、消腫止痛之功效,應用后可使傷處的毛細血管擴張,改善血液循環,減輕局部創傷炎性滲出及組織水腫,促進骨折局部血腫吸收,加快骨折愈合。骨折愈合主要依賴膜內成骨和軟骨內成骨。膜內成骨在骨折后24 h內即已開始,而軟骨內成骨則通過血腫吸收、改造、機化而成,其過程復雜,周期長,且速度與血腫成負相關,即血腫越大,吸收、改造、機化過程和骨折愈合過程也越緩慢。采用三花接骨散,能達到標本兼治的目的,可促使患者早日康復。

中藥治療在股骨頸骨折中的應用是在治療骨不連和股骨頭壞死的基礎上發展起來的，對于克服內固定的缺點、促進骨折愈合和治療壞死方面有很好的療效[11]。已知三花接骨散具有強筋壯骨、活血化瘀功效，本方重用三七，甘微苦溫，為傷科止血化瘀，消腫定痛之圣藥，有止血不留瘀特點，為君藥。其中，川芎、當歸、西紅花行氣、和血、養血；桂枝、大黃、地龍溫經通脈，清濕熱，消腫止痛；血竭、蟲、馬錢子散血通經，消結止痛，諸藥為臣。佐以川續斷、自然銅益肝補腎、續筋接骨。冰片、白芷、沉香辛香走竄，除行氣止痛外，尚引諸藥達病傷之所，為使。縱觀全方君臣佐使，得益相彰，相輔相成。因而治療骨折諸癥，有化瘀生新、消腫定痛、續筋接骨之功效。但因本組病例數較少,其藥效機理尚需進一步積累病例深入研究。隨著人們對骨折愈合過程中細胞生物學、分子生物學研究的深入，三花接骨散在此方面的作用更值得我們去探討,以期為該藥的研發提供更新的理論依據，從而更好地應用于臨床。

綜上所述，三花接骨散干預性給藥對降低中青年股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型患者的術后股骨頭壞死的發生率，縮短骨折愈合時間，減輕術后負重時的髖痛程度、改善髖關節功能具有相關性。由于本組病例數較少,尚需進一步積累病例深入研究其藥效機理。