改良外剝內扎術配合中藥熏洗治療環狀混合痔臨床研究*

孫林梅，張永麗，郭宏珺

西安市中醫醫院(西安 710021)

主題詞 痔/中西醫結合療法 @痔炎沖洗靈

混合痔是指肛內齒線上下腫物隆起，若發展為圍繞直腸肛管一周，即稱為環狀混合痔，是混合痔的嚴重階段。它是一種肛腸科最常見的疾病，發病率約占所有肛腸疾病的85%。發病不分男女、老幼，但女性發病率較高，并且發病的高峰期在20～50歲，伴隨年齡的增加而病情逐漸加重。祖國醫學認為[1]，痔病的發生，大部分是因為臟腑氣血虧虛、中氣下陷，兼因后天飲食不慎、過食辛辣刺激、肥甘厚味，燥熱之邪內生，下注大腸，或者過度勞累、久坐久蹲、便秘努責、負重久行、婦人生產過度等，致血液運行失暢，淤堵于脈內，燥熱之邪與瘀血相搏，氣血縱橫，筋脈橫解，聚結不散而成。長期中氣下陷，臟器下垂，攝納不足，則痔核脫出肛外。現代醫學認為，它的發病主要與排便功能障礙、孕產、先天發育不足、年齡、解剖等因素有關。 臨床主要表現為：便血、肛內腫物脫出、肛門墜脹及疼痛、肛門分泌物及瘙癢等癥狀[2]。 癥狀反復發作，后期可出現貧血、痔體嵌頓、感染及壞死等危害人類生命的并發癥[3]。此時采取藥物保守治療往往收效甚微，需采用手術切除治療。目前常用的手術方式有痔環切術，外切內扎術，外剝內扎術，分段外剝內扎術，痔注射術，套扎器套扎術及吻合器痔上黏膜環切術[4]。環狀混合痔表現為病變范圍廣，肛管內支架組織下垂斷裂，肛墊組織下移，給手術治療帶來了很大的困難。術中切除過多組織容易出現肛管皮膚缺失、直腸黏膜外翻、創面久不愈合、疤痕增生、肛門狹窄等后遺癥，切除過少組織又遺留痔體，導致復發。因此，如何既能保留肛門功能，又能根除癥狀，是目前治療環狀混合痔存在的主要矛盾。基于現狀，環狀混合痔的研究方向應該是尋求一種既可以有效消除病癥，又能保證正常的肛管擴約功能及生理解剖結構的治療方式[5]。筆者經過長期臨床研究，在傳統外剝內扎術式的基礎上，提出了錯位外剝內扎加斷橋縫合術配合中藥熏洗治療環狀混合痔，該治療方式可以徹底消除環狀痔核，又可以維護肛門解剖生理功能，降低了術后并發癥、后遺癥的發生率，提高了臨床療效，縮短了療程，有待于臨床進一步應用。本文通過對近兩年80例采用錯位外剝內扎加斷橋縫合術配合中藥熏洗治療的環狀混合痔患者，與80例采用傳統混合痔內扎外剝術的患者比較，進行臨床資料回顧性分析，進一步探討該治療方式的優勢，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對象均為西安市中醫醫院肛腸科2015年11月1日至2017年10月31日期間住院治療的160例環狀混合痔患者。 其中包括女性48例，男性32例； 年齡28～65歲，平均(46.5±6.3)歲； 病程1～25年，平均(7.3±3.2)年。所有患者均參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》[6]及中華醫學會外科分會肛腸外科組《痔臨床診治指南》(2006版)[7]診斷確診。 所有患者臨床癥狀多表現有：間歇性便血，便時肛內腫物脫出，便后不能回納，肛門不適感(肛門下墜、瘙癢、疼痛)。部分患者合并有肛裂、肛乳頭瘤、肛管直腸息肉以及便秘等病癥。

2 治療方法 術前洗腸或清潔灌腸，術區備皮，具體方法為：

2.1 對照組采用傳統混合痔內扎外剝術：硬腰聯合麻醉下，患者取截石位，術野常規消毒及鋪巾，進行肛內消毒三次，擴肛至可容四指。通過指診、肛門鏡檢查，根據環狀混合痔的具體位置、形態大小以及數目等情況，并依據混合痔的自然分界線(截石位1、3、5、7、9、11點位)，將痔體病灶通常分為4～6段。用彎鉗鉗夾痔核(直腸黏膜松弛時可向上鉗夾部分黏膜)頂部，組織剪在對應外側做延伸的“ V型”切口，并剝離至齒線上約0.3 cm處，10號絲線鉗下“8字”縫扎，切除鉗上2/3組織。同法處理其他痔核。需要注意的是，外痔部分的分段間通常應保留不低于0.5 cm的皮橋，結扎的兩個相鄰內痔間保留不低于0.3 cm的黏膜橋，各結扎點不在同一平面，呈齒形錯開。

2.2 治療組采用改良外剝內扎術配合中藥熏洗：

2.2.1 硬腰聯合麻醉下，患者取截石位，術野常規消毒及鋪巾，進行肛內消毒三次，擴肛至可容四指。通過指診、肛門鏡檢查，根據環狀混合痔的具體位置、形態大小以及數目等情況，并依據混合痔的自然分界線(截石位1、3、5、7、9、11點位)，將痔體病灶通常分為4～6段。用彎鉗鉗夾痔核(直腸黏膜松弛時可向上鉗夾部分黏膜)頂部，組織剪在對應外側做延伸的“ V型”切口，并剝離至齒線上約0.3 cm處，10號絲線鉗下“8字”縫扎，切除鉗上2/3組織。同法處理其他痔核。注意外痔部分的分段間通常應保留不低于0.5 cm的皮橋，結扎的兩個相鄰內痔間保留不低于0.3 cm的黏膜橋，各結扎點不在同一平面，呈齒形錯開。

2.2.2 觀察保留皮橋的隆起程度以及具體位置，選擇性的對皮橋隆起部分進行橫形切開， 剝離皮下曲張的靜脈叢及血栓，修剪部分皮贅，使皮橋平整對合，然后將斷端對齊用4號絲線縱行縫合兩針， 即斷橋縫合。 斷端縫合不能過緊也不能過松，過緊可能會因張力太大，引起皮橋斷裂； 過松可能會引起局部組織水腫，造成殘余皮贅過多，一般縫合以無張力為宜；如果游離的皮橋較長，也可在其皮橋的兩側各縫一針，使皮橋與皮下組織貼合，以固定皮橋。

2. 2.3 修整手術創緣，創面電刀充分止血，放置油紗條及橡膠排氣管，無菌敷料加壓包扎。

2. 2.4 術后禁飲食6 h后改普食；給予靜滴抗生素2 d，以預防感染；每日便后用痔炎沖洗靈(西安市中醫醫院院內制劑)坐浴熏洗，并常規專科換藥兩次；術后7～10 d拆線。

3 療效標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》執行[8]。 治愈：外痔消除，肛門指檢內痔消除，排便時無痔核脫出，無便血； 好轉：排便時無內痔脫出，肛鏡檢查仍有部分內痔存在； 無效： 同治療前比較，癥狀、體征無變化。

4 統計學方法 本研究所有資料數據均由SPSS14.0統計學軟件進行管理分析，計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料用率(%)表示，行卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 術后7d內治療效果 治療組的80例患者，其臨床癥狀均得以消除，術后疼痛均可耐受，肛門創緣平整，無殘留皮贅，有4例患者輕度水腫，1例患者創面縫合處紅腫，予拆線處理。治療組術后創緣水腫、感染、疼痛的例數明顯少于對照組。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況[例(%)]

2 術后1月內治療效果 治療組有3例(3.75%)患者因創緣水腫未完全消除而在局麻下行“修剪術”。對照組有9例(11.25%)患者因創緣水腫未完全消除而在局麻下行“修剪術”。治療組創面愈合時間(13±3)d明顯短于對照組(19±3)d，差異有統計學意義。

3 術后半年內回訪效果顯示 治療組有1例(1.25%)患者出現輕度肛門狹窄，經擴肛治療后癥狀消失。對照組有5例患者出現輕度肛門狹窄，導致排便困難。兩組患者臨床療效比較無明顯差異(t=1.830,P>0.05)，見表2。

表2 臨床療效比較 [例(%)]

討 論

治療環狀混合痔時，最大程度的保留肛管生理解剖結構是維護肛門功能，預防肛門狹窄的關鍵。正常人的肛管周徑7.9～8 cm，直徑2.05 cm[9]，術中一般保留3～4條肛管皮橋、黏膜橋，皮膚橋和黏膜橋應盡可能保留在相鄰痔核之間的自然分界線處，并且呈現出均勻分布。保留的皮橋每條至少0.5 cm，黏膜橋每條至少0.3 cm。如果保留的皮橋過窄，承受張力增大，則會出現皮膚橋缺血、壞死、斷裂，造成皮膚橋保留失敗，創面較大、愈合緩慢導致肛門狹窄。因此，一般保留的皮橋越寬，越有利于術后傷口的恢復及肛門功能的保護。

一般術前應根據痔的部位、大小、形態、相互關系、黏膜色澤，以及患者的年齡、肛門功能、就診期望等綜合考慮設計切口， 一般遵循的原則是先下后上、先大后小； 從高到低、從前到后[10]。齒線以下部分做放射狀“ V”形切口，切口的外側端應距離肛緣2.0～3.5 cm[11]，可以適當向外延長切口，以利引流，并能減少張力，防止創緣水腫。用組織剪的尖端沿肛門內括約肌表面向上銳性剝離，以徹底去除皮下擴張的靜脈叢。 剝離至肛管時應適當縮小手術切口，使成“梭形”切口，以減少肛管皮膚的損傷。繼續向肛內方向分離至齒線上0.2～1 cm，用彎鉗鉗夾被痔核的基底部，鉗夾黏膜不要太多、太深，以免損傷正常的黏膜下肌層。較大的痔核于鉗下10號絲線“8字”縫扎，痔核較小時可以直接結扎。 在線結的上方剪去鉗上2/3組織。同法處理其他痔核，根據內痔痔核的大小，選擇鉗夾內痔位置的高低及鉗夾黏膜的多少， 鉗夾黏膜不要太多，以防引起術后肛門下墜感，一般以齒線上0.5 cm為宜；為了預防術后肛門狹窄，使相鄰的結扎點不在同一個平面上，呈齒形錯位分布。

進行傳統的錯位外剝內扎術后，往往會出現留存皮橋明顯突起的現象。 如果不對隆起皮橋進行處理的話，因皮橋周邊的血液循環及淋巴回流不暢，術后將導致皮橋水腫并伴有明顯的疼痛感，患者也會自覺肛門有異物感，這不僅會讓患者產生“未做干凈”的憂慮，而且問題的關鍵在于， 因為皮橋下的血栓及曲張的靜脈未徹底清除干凈，水腫將難以消退，后期有很大幾率形成炎性外痔，難以避免需要進行二次手術，患者身心難以承受，并且增加了患者的經濟的負擔。而斷橋縫合術對皮橋進行有效處理，可以很大程度上降低術后的并發癥，其肛門創面也更為平整。在留存的皮橋上進行橫行切開，剝離皮下靜脈叢及血栓，防止痔核復發。 端端縫合時注意皮橋的張力，過緊可能使皮橋斷裂，過松則有形成水腫的風險，并可能遺留皮贅。 斷橋縫合以使皮橋貼合創面為度。

術后選用痔炎沖洗靈(西安市中醫醫院院內制劑)熏洗坐浴，主要機理是借藥力和熱力直接作用于患處局部，加速血液、淋巴循環，從而促使皮下血管擴張，起到改善局部新陳代謝的作用，可明顯改善局部組織營養， 促進水腫及炎癥的消退[12]。痔炎沖洗靈具體藥物組成： 冰片0.3 g，樸硝、青黛各12 g，野菊花、花椒各15 g，大黃、硼砂各6 g，兒茶9 g等純中藥打粉裝袋，配制成的痔炎沖洗靈袋泡粉劑(西安市中醫醫院制劑生產，批號20020306)，每包15g，每次1袋，每日早晚坐浴熏洗兩次.祖國醫學認為本病多為濕熱下注，氣血失和，腠理不密，復感外邪凝聚肌膚而發病[13]。對此，我們選用痔炎沖洗靈坐浴熏洗，以清熱解毒，消腫止痛.方中冰片經現代藥理研究發現具有抗炎鎮痛抗菌，促進藥物吸收，提高其他藥物的血藥濃度和生物利用度等作用；樸硝具有抗炎抑菌等功效；野菊花能提高毛細血管的通透性，具有解毒抗炎作用；花椒的生物堿有抗炎止癢，鎮痛殺菌和抗腫瘤等生理活性；青黛抗菌、抗炎、鎮痛；大黃抗菌止血、消炎鎮痛；硼砂、兒茶均具有抗菌作用；諸藥合用具有抗炎鎮痛抗菌，消腫止痛的功效；現代藥理研究表明:清熱解毒中藥具有抗感染的作用，既可預防術后創面感染，又可減輕術后水腫及疼痛[14]。

雖然治療環狀混合痔的手術方式很多，但大多數人沒有考慮對肛管正常生理解剖結構的保護，過多的切除肛管皮膚、齒狀線造成肛管皮膚缺損，致使瘢痕過多，引起肛門狹窄，最終導致排便功能障礙，直腸黏膜外翻，甚至發生肛門漏液、排便不受控制等后遺癥，嚴重影響了該病的治療效果，增加了患者的痛苦。我們采用錯位外剝內扎加斷橋縫合術配合中藥熏洗治療環狀混合痔，既可以最大限度的保留皮橋， 保護肛門的功能，預防肛門狹窄，又能顯著改善患者術后創面水腫及肛門疼痛等不適癥狀，進一步提高了本病的治愈率。