兒童脊髓損傷后髖關節發育異常預防：23例隨訪①

劉根林，周紅俊，李建軍，張纓，鄭櫻，郝春霞，衛波，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068

兒童脊髓損傷后髖關節發育異常主要表現為不同程度髖關節脫位，發病率非常高[1-5]。據國際脊髓損傷網的數據[1]，10歲以下兒童脊髓損傷后髖關節脫位發病率達80%，而5歲以下兒童脊髓損傷后髖關節脫位發病率則達100%。髖關節脫位不但影響患者的站立和步行訓練，也影響外觀和日常生活質量，并繼發一系列心理和社會問題，臨床應給予高度重視。

我們觀察到，常規扶助行器戴膝踝足矯形器站立訓練不能有效預防脊髓損傷兒童髖關節脫位的發生；兒童脊髓損傷后坐位和臥位姿勢不當可能是造成髖關節脫位高發病率的主要原因。

1 資料與方法

本科自2017年3月，安排專人對脊髓損傷患兒的家長進行專門的一對一指導，采取具體措施，使患兒在坐位和臥位時保持髖關節持續處于適度外展位。截止于2018年7月底，共完成專門指導47例。其中女孩43例，男孩4例；年齡2歲1個月～13歲，中位數6歲9個月；胸部脊髓損傷46例，頸部脊髓損傷1例，因近半數脊髓損傷兒童年齡＜6歲，不能確定神經損傷水平和損傷程度；病程5 d～6年，中位數52 d。

2 結果

完成隨訪1年3例，隨訪6個月8例，隨訪3個月12例，其余病例因入組時間短，有待進一步觀察。

在完成隨訪的23例患兒中，新發髖關節半脫位1例，髖關節發育接近正常18例；其余4例入組時已有髖關節半脫位，采取預防措施后，髖關節半脫位未加重。

3 討論

由于兒童脊髓損傷臨床上以胸段完全性損傷為主[6-11]，下面以胸段完全性損傷為例，介紹具體做法。

3.1 站立位

扶助行器戴下肢膝踝足矯形器站立訓練是目前臨床常規訓練，要求每次站立30～45 min，每天2～3次。具體要求雙足站立與肩同寬，髖關節適度外旋，使股骨頭與髖臼充分接觸，利于髖臼發育。

注意：兒童站立訓練時應戴腰圍保護腰部。

對胸段完全性脊髓損傷兒童，由于腰部肌力弱或肌力喪失，需借助腰圍保持腰椎的生理曲度，并完成對腰部以上身體的支撐。沒有腰圍的保護，患兒會很快出現脊柱側彎，而脊柱側彎可誘發或加重髖關節脫位。臨床上已發現這樣的病例，因長期不戴腰圍，患兒脊柱側彎不斷加重，以至肺臟受壓，出現呼吸困難。該病例配戴腰部支具后呼吸困難得到緩解。

誤區：擔心長期戴腰圍后對腰圍形成依賴。

解釋：腰部肌力弱或肌力喪失需借助腰圍來完成腰部功能，正如下肢肌力弱或肌力喪失的人需要借助拐杖或輪椅一樣，是必要的，也是合理的。應對患兒家長進行耐心教育，建議不要盲目拒絕使用腰圍。

3.2 輪椅坐位

與成人相比，兒童髖臼較淺?；純鹤谳喴紊蠒r，在下肢肌力喪失的情況下，由于大腿重力影響，髖關節趨向于內收(雙膝關節并攏)以保持坐位平衡。這時，股骨以髖臼下緣為支點旋轉，引起股骨頭脫離髖臼，髖關節脫位風險增加。由于患兒白天大部分時間都在輪椅上度過，因此坐位姿勢不正確可能是脊髓損傷兒童髖關節脫位高發病率的重要原因。保持正確坐姿的關鍵是避免髖關節內收，盡量使髖關節保持適度外展。建議使用膝關節撐開墊以避免髖關節內收，使用髖關節支撐墊以支撐髖關節。見圖1、圖2。

膝關節撐開距離(供參考)：≤3歲4～5 cm；4～6歲5～6 cm；≥7歲6～12 cm。

髖關節支撐墊(供參考)：以臀部外側距離輪椅側面擋板3 cm的標準兒童輪椅為例，采用中等硬度海綿制作，規格約10×6×8 cm。

3.3 臥位

仰臥位在膝關節放置膝關節撐開墊，使髖關節保持適度外展。

側臥位以右側側臥為例，這時左股骨以髖臼下緣為支點旋轉；左小腿無支撐時，自身重力作用使股骨遠端下垂，引起左側股骨頭趨于脫離髖臼。故正確側臥姿勢的關鍵是避免股骨遠端下垂。右側側臥時在左小腿下方放置支撐墊，左側側臥時在右小腿下方放置支撐墊。支撐墊支撐范圍應包括膝關節和踝關節，支撐高度應足以使髖關節保持適度外展。

髖關節屈曲攣縮可導致髖關節脫位風險增加[1-2]。俯臥位有預防髖關節屈曲攣縮的作用，有助于減少髖關節脫位風險。應鼓勵患兒每天至少俯臥1 h。

3.4 家長教育

為有效預防兒童脊髓損傷后髖關節發育異常，對患兒家長應進行耐心教育，內容包括：①兒童脊髓損傷后髖關節發育異常風險很高；②在坐位和臥位保持髖關節處于適度外展位，是預防患兒出現髖關節脫位的有效手段，應長期堅持，至少到12～14歲；③站立訓練或日常坐輪椅活動時應戴腰圍保護腰部，不要盲目拒絕使用腰圍；④隨年齡增長及時更換膝踝足矯形器；⑤避免髖關節過度被動活動；⑥定期復查髖關節X線。

圖1 膝關節撐開墊和髖關節支撐墊的放置位置

圖2 膝關節撐開墊和髖關節支撐墊的使用