低頻重復經顱磁刺激聯合利培酮治療老年精神分裂癥的療效和安全性

熊靜，陳明，吳東

（1.宜春市第三人民醫院老年精神科，江西 宜春 336000；2.宜春市第三人民醫院精神科，江西 宜春 336000）

精神分裂癥（schizophrenia，SZ）是臨床常見的重度精神疾病。據統計，精神分裂癥在老年精神疾病發病率中居于第3位，發病率約為50%～70%[1]。患者主要臨床表現為幻聽和不同程度的認知功能下降[2]，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全。目前，臨床治療精神分裂癥以利培酮等非典型抗精神病藥物為主，可在一定程度上改善患者病情，但是單純的藥物治療很難達到理想的治療效果，多數患者會出現依從性下降，加之老年患者多伴有基礎疾病，導致疾病復發[3]。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS)技術于1985年由Barker等創立，其具有定位準確、非侵入性、安全可靠的優點，創立之初，TMS主要用于治療抑郁癥，近年來也逐漸應用于精神分裂癥的治療[4]。本研究對老年SZ患者在利培酮治療的基礎上給予低頻rTMS，取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月～2017年6月收治的40例老年SZ患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各20例，研究組男13例，女7例，年齡58～65歲，平均年齡（61.00±2.15）歲，病程1～6年，平均病程（3.38±1.44）年，受教育年限1～15年，平均受教育年限（7.90±4.03）年；對照組男8例，女12例，年齡59～65歲，平均年齡（62.25±1.28）歲，病程8個月～5.5年，平均病程（3.27±1.72）年，受教育年限1～18年，平均受教育年限（9.65±4.42）年。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n,±s）Table 1 The comparison of clinical data between the two groups(n,±s)

表1 兩組臨床資料比較（n,±s）Table 1 The comparison of clinical data between the two groups(n,±s)

變量男女平均年齡平均病程平均受教育年限研究組（n=20）13 7 61.00±2.15 3.38±1.44 7.90±4.03對照組（n=20）8 12 62.25±1.28 3.27±1.72 9.65±4.42 t/χ2值2.506-1.025 0.219-1.310 P值0.113 0.312 0.827 0.198

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合美國精神障礙診斷手冊第四版（DSM-IV）中關于精神分裂癥的診斷標準[5]；②年齡≥60歲；③患者均存在幻聽及認知功能障礙；④研究對象均為右利手；⑤未接受過低頻rTMS治療且無治療的禁忌證。

1.2.2 排除標準 ①合并視聽障礙、嚴重肢體功能障礙者；②安裝心臟起搏器或體內有金屬植入物者；③伴精神發育遲滯或腦器質性疾病；④合并心、肝、腎等嚴重軀體疾病患者；⑤具有癲癇病史或腦電圖檢查明顯異常者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

本研究經本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均自愿參與本研究并簽署了知情同意書。

1.3 方法 對照組患者口服利培酮（浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20052330），劑量維持在2～4 mg/d。研究組在對照組的基礎上，加用低頻rTMS（儀器：YRDCCY磁場刺激儀，型號：YRDCCY-I，武漢依瑞德醫療設備新核技術有限公司）進行治療，利用“8”字形刺激線圈，頻率為1 Hz、運動閾值參數為80%，每串90 s，間歇期為30 s，10串/d，與顱骨平行放置，對患者的左背外側前額葉進行刺激，5次/周，40次為1個療程。

1.4 觀察指標 觀察并記錄治療前后研究組和對照組患者的AHRS、CGI、PANSS評分及認知功能測評結果，記錄兩組患者的不良反應發生情況。

1.5 評價標準 所有患者于治療前及治療后6周采用聽幻覺量表（AHRS）[6]和臨床療效總評量表（CGI）[7]對患者的幻聽癥狀進行評定，AHRS評分量表從0級（無幻聽）到10級（最嚴重的），CGI量表采用0（無癥狀）～7（極重）8級評分。采用詞語流暢性（VFT）及連線試驗（TMT）[8]對患者的認知功能進行測評，其中VFT主要根據患者60 s內說出的動物名稱，TMT的主要觀察指標包括B提筆數、B連線時間、B錯誤數。采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）[9]評定患者其它精神癥狀的變化，包括陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理，1（無癥狀）～7(極重)7級。采用不良反應量表（TESS）評定不良反應發生情況[7]。治療前及治療6周末進行腦電圖、血常規、血生化和心電圖檢查。

1.6 統計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者AHRS評分比較 治療前，研究組AHRS評分為（7.70±1.78）分，對照組為（7.30±1.63）分；治療后，研究組AHRS評分為（5.10±1.12）分，對照組為（6.15±1.60）分。治療前，兩組患者的AHRS評分比較差異無統計學意義（t=0.742，P=0.463＞0.05）。治療6周后，研究組和對照組的AHRS評分與治療前相比明顯降低，差異有統計學意義（t=7.409、2.132，P=0.000、0.046＜0.05）；研究組的AHRS評分與對照組相比明顯降低，差異有統計學意義（t=-2.046，P=0.021＜0.05）。

2.2 兩組患者CGI評分比較 治療前，研究組CGI評分為（5.20±1.32）分，對照組為（5.05±1.40）分；治療后，研究組CGI評分為（3.10±1.41）分，對照組為（5.00±1.65）分。治療前，兩組患者的CGI評分差異無統計學意義（t=0.349，P=0.729＞0.05）。治療6周后，研究組患者的CGI評分較治療前降低，治療后研究組的CGI評分低于對照組，差異均有統計學意義（t=4.526、-3.908，P=0.000、0.000＜0.05）；對照組CGI評分較治療前無明顯變化，差異無統計學意義（t=0.095，P=0.925＞0.05）。

2.3 兩組患者認知功能比較 治療前，兩組患者的認知功能評分比較差異無統計學意義。治療6周后，研究組詞語流暢性及B連線時間較治療前明顯改善，且優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組與對照組B提筆、B錯誤各指標較治療前無明顯變化，差異均無統計學意義，見表2。

2.4 兩組患者PANSS評分比較 治療前，兩組患者的PANSS評分比較差異無統計學意義。治療6周后，研究組各評價指標評分均較治療前下降，對照組的陽性癥狀、一般精神病理以及總分較治療前下降，研究組的各指標評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組陰性癥狀較治療前無明顯變化，差異無統計學意義，見表3。

2.5 兩組TESS量表評定結果及不良反應發生情況比較TESS量表結果顯示，研究組4例（20%）患者出現頭痛，對照組2例（10%）患者出現頭痛，比較差異無統計學意義（χ2=0.784，P=0.376）。兩組患者治療過程中均未出現癲癇、循環系統以及血液系統的不良反應。

3 討論

精神分裂癥是常見精神性疾病之一，老年SZ患者病情嚴重、病程長，50%～70%的老年患者伴有幻聽癥狀[2]，85%左右的患者會出現認知功能障礙，且隨年齡增長持續惡化，嚴重影響患者治療效果及預后[10]。目前主要應用以利培酮為代表的非典型抗精神病藥物進行治療。但研究發現[3]，在應用利培酮治療過程中，藥物可導致血清催乳素升高而引發毒不良反應、錐體外系反應的發生率較高，所以患者用藥依從性較差。故探尋更加有效且安全的治療方法，對提高療效及改善預后具有重要臨床意義。

表2 兩組認知功能比較（±s）Table 2 The comparison of cognitive functions between the two groups(±s)

表2 兩組認知功能比較（±s）Table 2 The comparison of cognitive functions between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與治療后對照組比較，bP＜0.05

組別研究組對照組t值P值詞語流暢性（分）治療前19.40±3.27 20.05±3.40-0.569 0.572治療后25.40±3.50ab 21.10±3.84 3.702 0.001 B提筆（次）治療前3.30±1.34 3.50±1.05-0.525 0.603治療后2.95±1.32 3.40±1.50-1.008 0.320 B連線時間（min）治療前73.40±8.04 78.75±9.50-1.905 0.064治療后59.70±9.09ab 75.55±9.36-5.436 0.000 B錯誤（次）治療前1.30±0.66 1.45±0.76-0.668 0.508治療后1.00±0.80 1.15±0.81-0.590 0.559

表3 兩組患者PANSS評分比較（±s，分）Table 3 The comparison of the PANSS score between the two groups(±s，scores)

表3 兩組患者PANSS評分比較（±s，分）Table 3 The comparison of the PANSS score between the two groups(±s，scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與治療后對照組比較，bP＜0.05

組別研究組對照組t值P值陽性癥狀治療前19.40±2.78 20.80±3.07-1.512 0.139治療后14.95±3.02ab 17.65±3.84a-2.472 0.018陰性癥狀治療前16.65±3.00 17.85±2.96-1.274 0.210治療后14.40±3.42ab 17.15±1.46-3.303 0.002一般精神病理治療前31.85±3.50 30.95±2.93 0.882 0.383治療后22.70±3.18ab 26.50±3.15a-3.794 0.001總分治療前74.60±3.60 75.20±2.80-0.588 0.560治療后56.80±3.21a 66.10±2.51a-10.215 0.000

經顱磁刺激是以電磁感應為理論基礎而創立的非侵入性電生理治療技術，主要原理是流經安放在頭皮部位上的絕緣線圈的電流產生通電磁場，在大腦皮質產生感應電流，對皮質細胞產生刺激作用，引起細胞膜去極化，進而影響精神活動而發揮治療作用[11]。臨床研究表明，應用≤1 Hz的rTMS刺激治療，可有效改善精神分裂癥患者的幻聽癥狀[12]，幻聽是老年SZ患者常見的臨床癥狀。本研究結果顯示，研究組患者治療后AHRS評分、CGI評分較治療前明顯降低，且治療后的評分均低于對照組（P＜0.05）。Vercammen等[13]對伴有幻聽的SZ患者采用低頻rTMS治療，結果發現，患者的幻聽癥狀得到明顯緩解。以上研究結果均與本研究結果一致，提示rTMS可明顯改善患者的幻聽癥狀。

老年精神分裂癥患者常伴有各種認知功能損害[14]。研究顯示[15]，前額葉背外側區與認知障礙的關系最為密切。本研究結果顯示，經rTMS治療后，患者的詞語流暢性以及B連線時間均有明顯改善，研究組治療后詞語流暢性和B連線時間明顯優于對照組（P＜0.05）。袁海等[16]研究發現，低頻rTMS可明顯改善老年SZ患者的詞語流暢性，與本研究結果基本一致。本研究結果還顯示，治療后研究組陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀均顯著改善，且優于對照組（P＜0.05）。鄧良華等[17]報道基本一致。低頻重復經顱磁刺激最常見的不良反應為癲癇[18]，但是在本研究治療過程中，研究組中未出現因治療導致的癲癇癥狀。研究組中有4例患者出現頭痛，與對照組比較，差異無統計學意義，表明低頻重復經顱磁rTMS治療SZ的安全性好。

綜上所述，低頻rTMS聯合利培酮可有效改善老年SZ患者的幻聽及精神病性癥狀，提高臨床療效，降低不良反應發生率，值得在臨床中推廣應用。