血液凈化用動靜脈穿刺套管式留置針效果觀察

陶玲玲，姬晨娟，李敏

（南昌大學第一附屬醫院血透室，江西 南昌 330006）

維持性血液透析是腎功能衰竭患者維持生存的重要治療方式，而動靜脈內瘺被稱為維持性血液透析的“生命線”［1］。內瘺穿刺是血液透析的首要治療步驟，該步驟主要是建立血管通路，以保障透析時所需要的血流量［2］。血液透析需每周2次以上，每次持續4 h，長期反復穿刺內瘺容易引起穿刺點及周圍組織血腫、血管瘤、血栓形成、內瘺狹窄等并發癥[3]。據資料顯示，日本自1997年應用套管式留置針以來，穿刺相關并發癥明顯下降［4］。目前國內動靜脈內瘺穿刺主要工具是一次性穿刺金屬鋼針，很少有應用套管式留置針的報道，本科觀察了套管式留置針的應用效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年12月在本院確診為慢性腎衰竭尿毒癥并采用動靜脈內瘺行維持性血液透析的患者40例，套管式留置針組男12例，女8例，年齡26～73歲，平均年齡（38.5±7.2）歲，導致原發疾病中慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，多囊腎1例，透析時間0.5～16年，平均透析時間（5.3±12.4）年。金屬鋼針組男11例，女9例，年齡34～66歲，平均年齡（43.2±6.1）歲，導致原發疾病中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病4例，透析時間1～20年，平均透析時間（15.4±4.3）年。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：自體動靜脈內瘺，透析時間＞3個月；透析頻率為每周2～3次，每次4小時，血流量≥200 ml/min；內瘺無并發癥。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 觀察期每例患者前后接受兩種不同方法，前10次采用套管式留置針（日本美德醫療17G Supercath CLS）；后10次采用一次性內瘺穿刺鋼針（大連JMS16G透析穿刺金屬鋼針）。由內瘺小組或取得血液凈化專科護士6人組成的研究小組進行穿刺，且穿刺套管針及鋼針的次數前后一致。

1.2.2 穿刺及治療方法 套管式留置針組操作方法：采用日本美德醫療17G Supercath CLS套管式留置針，先評估靜脈血管，皮膚消毒直徑＞5 cm，取下針套，旋轉松動外套管，使針尖朝上，繃緊穿刺處皮膚，固定靜脈，右手持留置針，在血管的上方，使針頭與皮膚成15°～30°角進針。見回血后壓低角度，順靜脈走向再繼續進針約0.2 cm，以保證軟管也進入血管內，松開止血帶，確定穿刺成功后，左手固定針管，右手拔出針芯，用膠布固定，略松針尾肝素帽，以排除針內空氣，立即擰緊肝素帽。穿刺動脈血管同靜脈。傳統金屬鋼針操作方法采用常規穿刺、固定、引血流程。兩組患者均采用費森尤斯4008S血液透析機，血流速度200～350 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周2次或3次，每次4 h。

1.3 觀察指標 ①平均動靜脈壓力的測定：當血液流速在250～350 ml/min之間時，比較同一患者在同一流速時分別使用套管式留置針和金屬鋼針的動靜壓數值，分別記錄上機后血流速度穩定后及透析后3 h的動靜脈壓，用A0、A3 h，V0、V3 h表示；②疼痛感：運用疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS）[5]對患者穿刺時的主觀感受進行評分，分數值為0～10分，其中0分表示無痛，10分表示劇痛；③舒適度：從穿刺到透析結束患者對穿刺部位的主觀感受進行自我評分，分數值為0～10分，其中0分表示舒適，10分表示極為不舒適；④肘部活動度：根據患者肘部可自由彎曲程度來評分，其中不能彎曲為0分；可以稍微彎曲（＜45°）為1分；可以較大程度彎曲（45°～90°）為2分；可以完全彎曲為3分；⑤兩種穿刺針的不良反應記錄，主要含有穿刺點滲血、過敏、血腫等。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流速度及平均動靜脈壓力和疼痛感、活動度、舒適度比較 同一血流量時，套管式留置針在透析過程中的（A0、A3 h）的動靜脈壓力明顯低于金屬鋼針，差異有統計學意義（P＜0.05）；透析中的舒適度、肘部活動度套管式留置針優于金屬鋼針，差異有統計學意義（P＜0.05）；穿刺時痛感兩組比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者血流速度及平均動靜脈壓力和疼痛感、活動度、舒適度比較（±s）Table 1 Comparison of blood flow velocity,mean arteriovenous pressure,pain,activity and comfort between the two groups(±s)

表1 兩組患者血流速度及平均動靜脈壓力和疼痛感、活動度、舒適度比較（±s）Table 1 Comparison of blood flow velocity,mean arteriovenous pressure,pain,activity and comfort between the two groups(±s)

穿刺針組金屬鋼針組套管式留置針組P值例數40 40血流速（ml/min）256.20±32.03 255.63±32.33＞0.05 A0（mmHg）-130.35±20.32-100.32±21.35＜0.01 A3 h（mmHg）-135.25±21.43-102.46±21.33＜0.01 V0（mmHg）125.51±21.38 95.51±20.35＜0.01 V3 h（mmHg）127.37±20.45 95.71±20.65＜0.01疼痛感（分）2.50±1.45 2.52±1.32 0.651活動度（分）1.23±0.74 2.85±0.65＜0.01舒適度（分）3.55±1.35 1.27±1.54＜0.01

2.2 兩組穿刺不良事件發生情況 穿刺相關不良事件的發生率套管式留置針優于金屬鋼針，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺不良事件比較（n，次）Table 2 Comparison of the two groups of adverse events of puncture(n，second)

3 討論

動靜脈內瘺是目前公認維持性血液透析患者最常用的永久性血管通路[6]。一個理想的內瘺是可以減少長期反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時提供透析時所需的血流量，保持血流通暢，并發癥少等[7]。影響動靜脈內瘺使用期限的原因很多，除了患者自身的血管條件，長期穿刺是影響動靜脈內瘺血管損傷的重要原因[8]。尤其使用鋼針，因此減少每次穿刺血管造成損傷對我們護士提出了更高的技術要求，同時對患者也同樣有要求，例如在透析過程中，患者穿刺側臂要保持4 h無法活動。根據查閱相關資料得知，一些國家使用套管式留置針進行血液透析患者所占的比例比較大，比如日本，使用套管式留置針進行血液透析的人數占總透析人數的80%[9]。國內很少有使用套管式留置針，本研究通過使用套管式留置針進行透析，對患者穿刺部位自我感受進行了評價，兩種穿刺針的疼痛感比較差異無統計學意義,但在透析過程中的活動度、舒適度明顯優于對照組（P＜0.01），這與賈麗蘋等[2]研究結果一致。使用金屬鋼針透析過程中，患者不能隨意發生肢體活動，因為很容易造成內瘺血管發生血腫[10]，而且很容易使得穿刺部位周圍的皮膚出現發紅和過敏反應。但是，套管式留置針的材質是取四氟乙烯（PTFE），外套管材料與血管的相容性好、柔軟、無刺激并且可隨血管的形狀彎曲，使內瘺血管得到有效保護。主要是因為透析套管針的導管頂端比較平滑和安全，盡管患者發生肢體移動，也不會對血管和內壁造成損傷。因此，在整個透析過程中，患者可以擁有更佳的自由度和舒適度[11-12]。泵前動脈壓監測反映了將患者血管通路動脈端的血液吸到血泵段管路所需的壓力，泵前動脈壓讀數是負數[13]。而靜脈壓的作用是反映血液從動靜脈內瘺動脈端引出，并經靜脈壸返回至靜脈管路的壓力，所取得的壓力值主要是指血液返回至患者血管通路的管路內血流狀況。如果靜脈壓出現增高情況，說明穿刺部位不對或者是患者靜脈血管通路存在問題[13]。本次研究結果顯示，17 G套管式留置針內徑比16 G內瘺穿刺鋼針要小，但是在血液透析過程中都能保證充足的血流量，且≥250 ml/min[14]。從表1中的數據顯示，在血流速度相同情況下，金屬鋼針平均動靜脈壓值高于套管留置針，這就表示使用套管留置針時血管通路要比金屬鋼針通暢。使用套管留置針針可以保證更高的血流量，提高血液透析充分性[15]。

綜上所述，套管式留置針在血液透析過程中能夠對血管起到保護的作用，不僅能提高患者舒適度及肘部活動度，還可以降低穿刺不良事件的發生率以及遠期并發癥的發生率，值得進一步的推廣使用。