膿毒血癥患者應用局部枸櫞酸抗凝血液凈化治療觀察及護理研究

彭國輝

（湖北省中醫院血液凈化中心，湖北 武漢 430061）

膿毒血癥是臨床常見病類型，其主要指的是感染導致的一種全身炎性反應綜合征，目前尚未完全明確其發病機制。血液凈化技術可快速、直接清除患者體內有害物質，使危重患者生存率得到顯著提高。凝血系統在膿毒血癥發生、發展過程中作用明顯，且與炎癥反應之間具有相互促進的功效，二者共同作用下引起膿毒血癥。相關研究發現[1]，50%以上的膿毒血癥患者伴隨明顯的凝血因子異常現象，其中DIC（彌散性血管內凝血）的發生率和病死率分別高達20%、65%[2-3]。為評定枸櫞酸抗凝治療技術配合科學全面護理指導對本病的臨床療效，本文選取本院收治的56例膿毒血癥患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年4月～2018年2月收治的56例膿毒血癥患者作為研究對象，所有患者均符合美國危重病醫學會制定的膿毒血癥的相關臨床診斷標準[2]并經臨床相關檢查確診，納入標準：與上述膿毒血癥診斷標準相符合；患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：入院時間在48 h以內；肝腎功能嚴重不全或障礙；無法復蘇終末期；依從性不佳或拒絕配合治療。其中男27例，女29例，年齡34～52歲，平均年齡（57.9±1.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用經股靜脈留置單針雙腔導管為患者進行治療，選擇濾器為M1000型的血濾機及與之相匹配的管路，選擇4 000 ml的置換液。將管路安裝好后，對CVVHDF模式進行設置，應用枸櫞酸抗凝劑，管理以12.5 U/ml的肝素水進行沖洗，完成預充后進行≥30 min的浸泡，再采用生理鹽水對管路進行沖洗。將枸櫞酸液安裝在PBP泵上，將初始速度設置為3.0 mmol/h，以患者病情為依據將血流量設置成120～180 ml/min，透析液速度調整為1 000～2 000 ml/h，連續進行3～18 d床邊血液凈化，對脫水量進行調整時，應以患者容量負荷為根據。

1.2.2 護理方法 ①強化病情觀察和監測護理：嚴密監測患者的生命體征變化，主要包括體溫、脈搏、意識、血壓、呼吸、血氧飽和度、心率等，如果患者病情出現變化，需要即刻告知主治醫生，并配合其做好搶救；按照正確方法采集血標本；對血氣分析、電解質肝腎功能、凝血全套等相關陽性檢驗指標進行高度關注。按照不同的標本采集方法采集鈣離子濃度和血液凈化管路中鈣離子濃度；對置換液以及透析液流速進行合理調整，觀察和記錄患者體溫情況；對于低血壓尤其是上機治療30 min內低血壓的患者，非常有必要評估容量負荷；特殊需要的情況下，可遵醫囑給予血管活性藥物進行治療；對出入量進行嚴格觀察和記錄，并對24 h出入量情況進行統計；②舒適指導：危重患者基本上喪失了自理能力，患者進行血液凈化治療過程中，需要對肢體活動進行限制，肢體需要在功能位處正確擺放，加強基礎護理指導，床單要始終保持整潔、干凈狀態，病房要定時通風換氣，以提高患者舒適感；將床頭適當抬高，以便痰液可以順利引流，給予患者鼓勵和支持，使其可以勇敢的進行自我表達，盡可能減輕其負性情緒，樹立治愈疾病的信念，改善其心理舒適程度；③做好管理維護及護理：對管路進行正確安裝，并將各螺紋管口擰緊，通過預充促使管理實現完全肝素化，對管路進行妥善固定，防止其出現脫落、扭曲、打折現象；協助患者進行體位改變后，需要對動靜脈端壓力進行密切觀察，防止回血或引血不暢情況出現，使管路內壓力出現改變或泵無法維持正常運轉，必要時可對管路進行沖洗，并且機器要始終保持正常運轉。對各項報警進行及時處理，保證血泵始終運轉，避免出現機器停運現象，做好防止管路凝血的措施；④抗凝護理要點：血液凝結過程中，鈣離子具有顯著性作用，局部枸櫞酸抗凝主要作用在于整合管路中血液的鈣離子，使溶解性難度大的復合物枸櫞酸鈣隨之生成，對管路中血液鈣離子進行控制，可防止凝血酶原轉化為凝血酶，對管路中血液聚集產生不良影響。但管路中血液回輸給患者時，必須額外補充含鈣溶液，使患者體內鈣離子濃度均衡得到保證，以上血液不存在抗凝功效；機器運轉過程中需要對離子鈣濃度、活化凝血時間等進行檢測。輸入枸櫞酸之前進行管路抽取，以濾器前鈣離子的濃度將體內凝血狀態反映出來；在濾器后補鈣前進行管路抽取，以濾器后鈣離子濃度將體外凝血狀態反映出來。分別在上機2、4、8 h后對濾器前、后鈣離子濃度變化進行觀察。將體外濾器后血液活化凝血時間大治療前140%或體外循環靜脈端離子鈣達到0.5～0.4 mmol/L作為抗凝目標，以體內離子鈣水平調整補鈣速度，防止出現體內鈣濃度顯著升高的情況。

1.3 觀察指標 對血液凈化48 h前后的血肌酐值、血清鈣值和APACHEⅡ評分進行觀察并分析比較。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后血清鈣值與治療前比較差異無統計學意義；治療后血肌酐值、APACHEⅡ評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后血清鈣、血肌酐值及APACHEII評分比較（±s）Table 1 Comparison of serum calcium,serum creatinine andAPACHE II scores before and after treatment(±s)

表1 治療前后血清鈣、血肌酐值及APACHEII評分比較（±s）Table 1 Comparison of serum calcium,serum creatinine andAPACHE II scores before and after treatment(±s)

APACHEⅡ評分（分）28.56±4.21 26.14±6.32 2.384 7 0.018 8時間治療前治療后t值P值例數56 56血清鈣（mmol/L）2.04±0.32 2.08±0.27 0.714 9 0.476 2肌酐（μmol/L）424.61±143.57 195.91±110.82 9.436 3 0.000 0

3 討論

就目前而言，臨床方面對膿毒血癥還未確定特異性的治療方案，血液凈化因為可將患者體內有害物質快速清除，故此種支持療法在膿毒血癥中比較常用[4-5]。在開展血液凈化治療工作中運用局部枸櫞酸抗凝技術，同時配合病情變化、生命體征觀察、舒適護理干預、加強管路維護指導、抗凝措施等臨床護理，可顯著提高抗凝效果和安全性，對腎功能進行有效改善，進而達到提高患者生存率的目的[6-7]。APACHEⅡ評分和膿毒血癥患者病死率呈現出正相關，其得分越高，患者的病死率也會隨之升高[8-9]。血肌酐作為對腎功能進行檢測的常用性指標，其可對枸櫞酸體外抗凝效果和血液凈化技術是否有利于改善膿毒血癥患者的腎功能進行評定[10-12]。同時,體內血清鈣離子會直接參與到血液凝血酶原激活之中，其對凝血系統作用于膿毒血癥患者的病情發展具有直接影響，準確把握血清凈化管路中鈣離子濃度具有至關重要的作用[12-15]。本次研究發現，治療前后血清鈣變化不明顯，但治療后血肌酐值、APACHEⅡ評分均明顯低于治療前（P＜0.05）。

綜上所述，應用局部枸櫞酸抗凝血液凈化治療聯合針對性護理干預可顯著提高膿毒血癥患者的臨床療效，提升腎功能，改善生存質量。