檔案管理創新在等級醫院評審中的重要作用

王青，王永鋒，侯慧卿，趙海靜，賈漪濤

（河北省人民醫院，河北 石家莊 050051）

河北省人民醫院2012年11月開始啟動三級甲等綜合醫院評審工作，在評審工作中，以大量扎實的醫教科護研工作為基礎，各部門資料型檔案的創新建立與管理，也是保證評審工作順利通過的決定條件之一。下文就資料型檔案制作和管理在三級甲等綜合醫院評審中的重要性進行解析探討[1]。

1 評審之前醫院檔案管理現狀分析

1.1 等級醫院評審 由第三方機構或組織按照一定的質量與管理標準體系，對某一醫療機構的醫療、管理、服務等全方面進行評估[2]。2011年版的原衛生部頒發的《三級綜合醫院》評審標準條款說明要素與方法，詳細解讀了優質醫院評審工作的依據，也作為各級各類醫院評審的重要指標。而評審標準中，636個評審條款涉及的大量資料型檔案制作和管理是三級甲等綜合等級醫院評審的基礎工作，是保障評審工作順利進行的前提條件[3-4]。

1.2 醫院評審工作中檔案管理現狀 ①各科室檔案日常管理意識不強，幾乎沒有系統的記錄日常工作檔案，現有的工作記錄零散且不系統，檔案利用率較低[5]；②臨床醫務人員對日常工作中的記錄、收集及管理意識較薄弱，在醫院評審初期，科室沒有規范記錄已經完成或正在進行的工作，難以找到評審支撐的原始資料，與醫院評審的痕跡管理要求有較大的差距；③管理分散，檔案收集整理較為困難；④管理制度不健全，沒有較為全面的質量管理標準；⑤醫院各科室資料型檔案管理薄弱，科室沒有指定的檔案管理人員，使評審初期，資料型檔案管理責任不清，大量的資料需要規范、整合、銜接，與評審標準相比差距較大。因此，采用有別于傳統檔案整理的新方法、建立新的醫院各部門資料型檔案的管理新模式，并在此基礎上形成資料型檔案持續補充完善的良性循環發展機制很有必要[6-7]。

2 醫院評審工作中資料檔案化管理的創新性工作探討

2.1 檔案管理理念的創新 傳統檔案的管理，主要注重于“收集”和“利用”，而本文是在醫院評審過程中，將檔案管理發展上升到醫院文化建設的高度。在醫院文化管理的整體要求和規劃下，完善檔案管理職能，如根據評審工作需要，醫院質控管理層組織全院掌握標準條款要求、熟悉醫院管理流程的人員，成立了“等級醫院管理辦公室”。各相關科室編制等級醫院評審手冊、醫院工作人員崗位職責匯編、各級醫療質量管理文件、醫院突發事件應急預案手冊、規范各科室工作記錄的格式、表單。以往，醫院對文件的管理觀念比較淡漠，在醫院中使用的管理文件有些年代久遠與現代管理不相適應或可操作性差。為此，醫院根據新的標準建立統一格式、結構、標識的文件化體系，對文件的下發、復印、保管、修訂、使用、回收等過程加以控制，使醫院文件化體系的規范化管理得到保證。同時由相關部門編撰的“等級醫院評審教戰手冊”、“河北省人民醫院文化建設實踐”等書籍，也對全員起到了指導作用[8-9]。

2.2 檔案管理模式的創新 由于長期以來，傳統檔案管理部門缺少統一的標準化、規范化管理。2002年，醫院首次引進ISO9000國際質量管理體系，其中關于檔案管理也一直沿用此標準。此次評審，醫院正式將新版ISO9001：2000中PDCA戴明環管理模式引進評審工作中，使持續改進的思想貫穿整個過程。在過程控制中，不斷自我完善醫院工作，提高檔案利用率。在這個資料檔案收集管理的過程中，由等級醫院評審，管理辦公室牽頭，組織全院各科室，按照標準要求，對收集的資料檔案分類組卷，建立自評表格標準化模板，嚴格要求書寫格式書寫（見圖1）。完成了綜合管理、醫療藥事管理、護理管理、院感管理等幾個方面的資料檔案收集，并裝入統一要求的資料盒內，卷盒封面標明類號和及資料目錄，卷內評審資料按照目錄順序裝訂，并配有透明軟質封面，注明序號和標題，為評審工作快速、準確查找資料提供了有力保障。

圖1 資料檔案收集規范化要求

等級醫院評審中，本院資料型檔案的標準化收集及管理，不僅增強了對評審條款的理解，也提高了標準化、規范化評審的過程，是一項有利于醫療服務持續改進的工作，為下一步醫院精細化管理奠定良好基礎。

2.3 檔案組織機構的創新 在三級綜合醫院的評審，各科室準備迎查過程中，資料檔案沒有統一管理標準和模式，檔案分類不清晰、不系統、不完善、資料混亂、不便于查找、隨意性強，許多科室資料還是空白等諸多問題逐步凸顯。建立相應的醫院、科室檔案負責組織機制是迎查初期的首要任務。醫院關于科室檔案管理負責制一碼、二碼、三碼的建立，定期讀書會的不斷完善，從根本上解決了當時突出的問題。

具體做法是從領導改變檔案管理理念上入手，醫院組建相應的組織機構，成立由主管醫療副院長為牽頭的責任者，分管各部門工作的副院長為各小組責任人，各科室負責人為成員的資料檔案管理工作及迎評委員會。搭建起主要領導負總責，分管領導親自抓，資料檔案人員具體管的組織機構。建立資料檔案一碼、二碼、三碼負責人制度，一碼責任人主要職責是總協調為主。二碼責任人的主要職責是：①本部門管理有哪些制度和流程；②所管理的業務有哪些控制指標，數值的計算與把控；③本專業在同行中所處的位置，監督執行資料檔案的建立、收集及復核，把控科室迎評全局工作等。三碼負責人的主要職責是：①具體條款的資料起草、整理、收集、歸檔、管理；②解說各條款的實際工作及佐證資料的收集、整理等各項工作。經過調整后的組織機構，形成縱向責任制，橫向有人抓的管理網絡模式，基本實現全院各科室全員、全方位、全過程參與資料檔案整理及迎評工作中。

2.4 檔案內容的創新 在臨床科室工作任務較重的情況下，不斷完善科室評審內容資料檔案的完整性、規范性和系統性，并統一規范相應的制式模板，對模板中的書寫細節規范化，包括標題及內容的字號大小都作出明確的書寫說明，從而有利于各科室資料檔案的準備及完善。行政管理檔案根據評審工作要求，加強了對相關科室的指令性文件的督辦、收集、管理和檢查性工作。醫院大規模、大范圍地組織相關人員學習“什么是追蹤方法學”、“追蹤方法學實例”和“《追蹤方法學》，PDCA運用貫穿評審工作全過程，各科室產生了大量的PDCA管理實例作為歸檔資料，為醫院精細化管理提供了有效的管理工具及案例資料。

2.5 檔案質量的創新分析 在迎接等級醫院評審工作中，檔案質量的高低，決定著評審工作的結果。醫院采用專門機構負責，將等級醫院評審中涉及的任務指標及整改措施逐級分解細化到具體人員及部門，列出準備資料清單，由各組分別負責收集，并將匯集的評審資料檔案化管理，統一標準及樣式，使檢查人員查看資料，一目了然。同時設置各科室資料檔案專人負責制，利于檔案的查找利用和后續完善資料檔案的質量[10-11]。

3 分析、對比代表性科室對資料檔案保存利用的情況

3.1 建立醫學裝備管理檔案 在此次評審周期中，本院設備處的醫療設備檔案規范建立、規范管理、收集利用等工作走在了醫院各科室的前列。評審工作結束后，設備處完善規范的醫療設備檔案管理經驗，受到了評審專家的一致好評，并作為管理經驗在衛生系統進行推廣。評審初期，醫院各科室設備檔案管理存在不統一、不完整的問題，為使本院醫學裝備檔案管理規范化、標準化，根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》的要求[12]，特制定《醫學裝備管理檔案明細》，將醫學裝備檔案分為醫學裝備文書檔案、醫學裝備技術檔案，擺放順序自下而上，同類資料按照時間順序排序等規范醫療檔案管理的工作，見表1、表2。

3.2 醫療質量與病案首頁的管理提升 在病案管理與醫療質量評審上，評審小組在醫院現有所存儲的數據基礎上，啟用了“大數據”信息分析手段，用科學的數據分析方式，對病歷質量、單病種死亡率、手術術后合并感染、抗菌素使用等醫療管理內容進行了綜合數據分析，通過這些分析，科學客觀地引導出精細化管理的理念，也引申出醫院在病案管理、醫院信息化建設工作方面存在的不足之處。同時組織相關人員編撰了《河北省病歷書寫規范》（2013年版）、《河北省人民醫院住院病案首頁應用指導手冊》（2017年版），不斷加強臨床醫師規范病歷書寫能力，提高了醫師頭腦中對病案使用與醫療質量之間的重要關聯性的意識[13]。

表1 醫學裝備管理檔案明細

表2 其他設備技術資料

3.3 護理工作 護理評審條款有59條，評審的標準是融在醫院評審的各個項目中，資料收集整理分布在各個病區。在近三年的4次評審工作中，護理部主要完善了組織管理體系，從分管院領導到科室資料檔案負責人，都有明確責任分工。護理人員配備上從更多強調醫護比、床護比到逐漸強調護患比（每名責任護士分管傷病員數≤8人）。強調護理工作中的質量持續改進，完善護理安全管理組織體系等工作。隨著迎審中護理工作的不斷完善，統一規范各病區評審資料檔案8類，病區并設立專門資料檔案管理人員2～3名，逐步引導全院護理工作向重質量、重安全、重服務、重績效的方向上發展[14]。

4 與傳統資料檔案收集整理利用情況比較

與傳統的檔案收集、整理、利用相比較，作者認為創新點在于：在資料檔案準備過程中，采用有別于傳統檔案整理的新方法，建立新的醫院各部門資料檔案的管理新模式，并在此基礎上形成資料檔案持續補充完善的良性循環發展機制。醫院各部門啟用了大量從未使用過的資料整理、規范、收集手段，并近幾年三級綜合等級醫院評審中注重運用追蹤方法學來開展檢查（PDCA），提高對醫院整體質量的量化評價和動態監管，從而提升醫院質量管理水平。具體包括：不斷加強臨床科室檔案人員隊伍建設，完善檔案管理組織及資料檔案的歸檔制度，充分利用PDCA追蹤方法學持續改進資料檔案的收集、整理及利用，以評促改，以評促建的發展趨勢[15]。

5 結論

2012年本院開始等級醫院評審工作，經過國家衛生部評審1次，省級評審3次。就醫院評審工作而言，通過醫院三級等級綜合醫院復審工作之后，醫院各部門已經建立起系統的資料檔案管理體系。在醫院質控部門牽頭管理下，本院已把資料檔案的完善補充和利用列入醫院的長期規劃，并納入目標管理中[16]。從評審初期培訓階段，醫院就在資料檔案的管理上建章立制，使各部門在原先檔案保存的基礎上，按照評審要求，規范、提高和完善評審中產生的大量資料。這些資料檔案化的有效保存、完善及利用，使河北省人民醫院在今后的管理工作中，走上了綜合性、精細化管理之路，同時也促使河北省人民醫院走在了河北省三級等級綜合醫院評審工作的前列[17]。