心臟支架或搭橋后能一勞永逸嗎

陳磊磊

冠心病的治療已經得到了飛速發展，從一開始的球囊成形術到支架植入術（支架的種類從金屬支架發展至藥物洗脫支架），再到如今被廣泛應用的球囊放置術。而部分嚴重的冠心病患者，如冠狀動脈三個分支嚴重狹窄（超過75%）伴左心室射血分數嚴重降低或嚴重室性心律失常，可行冠脈搭橋術解決心肌缺血問題。但患者后續藥物治療的依從性較差及不良生活習慣均會導致支架內血栓形成＼再狹窄或其他非犯罪血管及橋血管的新發狹窄，因此支架植入術或搭橋術后的治療對于預后十分重要。

冠心病術后再狹窄或新發狹窄的高風險因素

1.年齡、性別：多見于40歲以上的中老年人，尤其49歲以后發生率較高，但在一些青壯年人中也可發生，近年來臨床發病年齡有年輕化趨勢。女性發病率較低，可能與雌激素能舒張血管、抗動脈粥樣硬化有關，但絕經后因為雌激素的減少，女性發病率又迅速增加。

2.血脂異常：脂質代謝異常是發生再狹窄或新發狹窄的最重要的危險因素。總膽固醇（TC）、甘油三醋（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的增高，相應的載脂蛋白B（apoB）增高；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的減低，相應的載脂蛋白A（apoA）降低。都被認為是危險因素，目前TC及LDL-C的增高最受關注，尤其要求LDL-C控制在小于1.8毫摩爾/升水平，達標后也不能盲目停藥或減少劑量。

3.高血壓：60%～70%的復發狹窄患者均有高血壓，收縮壓和舒張壓的增高都與本病密切相關。血壓控制應該個體化，不宜過高或過低，血壓一般小于130/80毫米柔柱。如果合并慢性腎病或糖尿病，可放寬至小于140/90毫米柔柱。

4.糖尿病和糖耐量異常：糖尿病患者的再狹窄或新發狹窄發生率高于非糖尿病患者，且病變進展迅速。糖尿病患者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，如再伴有高血壓，發病率則明顯增高。糖尿病患者還常有凝血因子VIII增高及血小板功能增強，加速血栓形成和動脈管腔的閉塞。胰島素抵抗與血栓形成也有密切關系，2型糖尿病患者常有胰島素抵抗及高胰島素血癥伴心梗。

5.吸煙、飲酒、肥胖：吸煙及飲酒可導致血中碳氧血紅蛋白濃度增加，動脈壁內氧合不足，內膜下層脂肪酸合成增多，血小板更易聚集。此外吸煙、飲酒還可以使HDL-C降低，更易導致粥樣硬化。酒精和煙草所含的尼古丁可直接作用于冠狀動脈和心肌，引起動脈痙攣和心肌受損。肥胖也是動脈粥樣硬化的危險因素，導致血脂升高同時合并高血壓或糖尿病。

冠心病術后防止再狹窄或新發血管狹窄的治療方案

抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI

1.抗血小板：（1）除非有禁忌癥，所有的支架植入術或冠脈搭橋術后患者均應終生服用阿司匹林，劑量為75～100毫克，每日一次。（2）ADP受體拮抗劑，即通過阻斷血小板的P2Y12受體抑制ADP誘導的血小板活化，常用有氯吡格雷（波立維，75毫克，每日一次）、替格瑞洛（倍林達，90毫克，每日兩次）。與阿司匹林聯合應用可以提高抗血小板療效。支架植入術后患者要求聯合應用1～1.5年，之后若無禁忌癥可單獨服用阿司匹林。

2.抗心膠痛：急劇的、暫時的缺血缺氧會引起心絞痛。故應用硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈增加血流量，緩解心肌缺血。常用的有欣康（20毫克，每日兩次）、依姆多（60毫克，每日一次）。

3.ACEI：ACEI抑制劑能減輕心室重構，阻止心室擴大與充血性心力衰竭的形成。已證實能降低病死率，尤其是大面積心梗、前壁心梗及左心室功能受損的心梗患者獲益最大。所有有明顯左心功能不全的（LVEF<40%）的心梗患者一旦病情穩定后就應該予以ACEI。從小劑量開始至最大耐受劑量，當出現咳嗽、水腫的副作用時可換為ARB類。

應用β-R阻滯劑和控制血壓、身高體重指數（BMI）

1.β受體拮抗劑：主要作用于心肌的β1受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復發作，同時可降低左心室壁張力。對改善預后有積極作用。急性心梗患者如果血流動力學穩定，均應在起病24小時內給予β受體阻滯劑，并持續治療；中度的左心功能不全并非禁忌癥。常用的為無內在擬交感活性的β受體拮抗劑，如美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾。緩慢性心律失常、重度哮喘、重度慢性阻塞性肺疾病、嚴重心力衰竭均應謹慎使用。糖尿病患者若有嚴重低血糖發作也應停藥。

2.控制血壓：控制血壓達標，收縮壓主要反映腦的灌注，舒張壓主要反映冠脈的灌注，所以冠心病患者的舒張壓最好維持在70?80毫米汞柱；老年性動脈硬化導致的脈壓差增大，舒張壓越低，冠心病的風險越大。SBP高于180毫米汞柱給予緊急降壓，采用靜脈硝普鈉、烏拉地爾或含服卡托普利。

3.控制BMI：即減肥或減重，使BMI保持在18.5?24.9公斤體重/米2。

降低膽固醇和戒煙

1.降低膽固醇：（1）冠心病調脂治療中最重要的措施是降低LDL-C，所有的支架植入術后或冠脈搭橋術后患者均應采用A-HAII級飲食方案，及飽和脂肪酸小于總熱量的7%、膽固醇<200毫克/日。如果LDL-C水平仍然>3.2毫摩爾/升，應給予降脂藥物治療，以使LDL-C水平降至1.8毫摩爾/升。降脂藥物中最核心的為他汀類藥物，它能顯著降低TC、LDL-C，輕度降低甘油三酯水平，還有延緩斑塊進展、穩定斑塊和抗炎等調脂以外的作用。所有冠心病患者，無論其血脂水平如何，均應給予他汀類藥物，如阿托伐他汀、辛伐他汀，并根據LDL-C水平調整劑量。如果控制不理想，可加用依折麥布。（2）對于心梗術后的患者。血脂檢查中HDL-C水平低下是獨立的危險因子。可考慮通過運動、口服煙酸或雌激素（對女性）來提高HDL-C水平。（3）單獨的高甘油三酯血癥不是獨立危險因子，但是高甘油三酯往往伴有HDL-C降低或糖尿病。煙酸和阿托伐他汀能降低增高的高甘油三酯水平。

2.戒煙：吸煙已經明確是冠心病主要危險之一，尤其促進中青年男性再狹窄或新發狹窄的發生。有研究證明，戒煙15年能使心血管疾病風險降至正常人水平。

預防控制糖尿病、控制飲食和補充復合維生素

1.預防控制糠尿病：重視糖尿病前期糖調節異常，包括空腹血糖異常（IFG，5.6?6.9毫摩爾/升）和糖耐量降低（IGT，餐后2小時血糖7.8?11毫摩爾/升）。合并糖尿病的患者應五大措施并重，即糖尿病教育、病情檢測、飲食治療、運動治療、口服降糖藥和胰島素的應用。

2.控制飲食和補充復合維生素：控制飲食是控制體重的重要內容之一。合理膳食建議早晨吃好，中午吃飽，晚上吃少；粗細糧搭配，每頓八分飽，蔬菜餐餐有。復合維生素主要包括B類維生素。研究證實，高同型半胱氨酸血癥易造成動脈粥樣硬化，而補充維生素B6、B12、葉酸等維生素，可通過不同途徑調節半胱氨酸血癥的代謝，有效預防冠心病。

健康教育和體育鍛煉

1.健康教育包括注意氣候變化，建立良好的生活方式，堅持按時規律服用藥物，警惕不明原因的疼痛，等。

2.代謝綜合征的核心是胰島素抵抗，通過運動可以改善胰島素抵抗狀態。正規的康復計劃利用運動和耐心的教育幫助患者改變生活方式，有利于提高患者對治療的依從性，提高心臟功能，減少患者因心肌缺血復發而再次發作的可能。需要注意的是：冠心病術后患者每次運動時間建議20?30分鐘，最高心率不應該超過130次/分（高齡逐減），每周運動不少于3次。推薦中低強度非對抗性項目。