“醫養結合”養老服務模式的發展對策

王兆鑫 葉樊妮 王蓬

摘 要： “醫養結合”養老服務模式是滿足老年人醫療養護和生活照護需求的制度創新，同時也是政府職能轉型，創新醫療服務、養老服務供給方式的新型產物。但是，在實地推進過程中，“醫養結合”養老服務模式還存在著政府多頭管理，政策扶持落實難；支付保障體系尚未系統規劃；開展醫養結合養老服務的專業技能人才匱乏；體制建設和配套措施跟不上等問題。因此，需要通過一系列的體制創新和對策措施去解決處理，增強PPP模式、“互聯網+”、長期護理保險等在該領域的探索創新，消除“醫養結合”推進過程中的政策壁壘，實現養老醫療服務資源的合理有效配置，促進該模式效能最大化的提升。

關鍵詞： 老齡化； 醫養結合； 公共政策； 體制創新

中圖分類號： C939 文獻標識碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2018.03.006

Abstract： The pattern of “combination of medical care and nursing” is not only a system innovation to meet the needs of medical care and living care of the elderly， but also a new product of the transformation of government functions， innovation of medical service and supply of old-age service.However， in the process of promotion， there are still many governments to manage in the mode of “combination of medical care and nursing” for the aged， so it is difficult to implement the policy support； the system of payment security has not been systematically planned； system building and supporting measures can not keep up with such problems. Therefore， it is necessary to solve the problems through a series of institutional innovations and countermeasures， strengthen the PPP model， “Internet”， long-term care insurance， and so on， and eliminate the policy barriers in the process of promoting the “combination of medical care and nursing”. To realize the rational and effective allocation of endowment medical service resources and to promote the maximum efficiency of this model.

Key words： aging； combination of medical and nursing； public policy； system innovation

黨的十九大指出，要積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。同時，國務院印發的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中指出將“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系更加健全”作為發展目標。因此，構建“老有所養、老有所學、老有所醫、老有所樂、老有所教、老有所為”的老年福利體系成為國家對兩億多老人的莊重承諾。

一、問題的提出

自1999年我國步入人口老齡化社會以來，巨大的老年人口壓力已經成為政府和社會亟待解決的問題。截止到2016年底，我國60歲以上老年人口達23086萬人，占人口總數的16.7%。根據國家統計局發布的中華人民共和國2017年國民經濟和社會發展統計公報，當前我國老年人養老面臨著照護、醫療和精神三方面的風險，由于傳統的家庭養老方式面臨嬗變創新，在城市和農村出現了大量的“空巢老人”和“孤寡老人”。為解決這一突出問題，從2015年國家衛生計生委、民政部等牽頭出臺《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，到2016年4月民政部、國家衛生計生委聯合發布《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》，再到國務院辦公廳印發《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》，一系列重要政策文件破除了體制桎梏，為推動“醫養結合”提供了政策支持。“醫養結合”養老服務模式因其既能滿足老年人的養老照護需求，又能滿足老年人的醫療康復需要，得到了國家和地方政府的廣泛推崇，典型的做法如青島市率先開創的“青島模式”。青島市作為全國50個市（區）第一批國家級醫養結合試點城市，在照護失能老人方面首次創新性地調整醫保基金支出結構，從醫保基金中劃出資金建立了長期的護理保險基金，為失能老人的醫療護理進行費用報銷，報銷額度達到了80%左右，護理機構還能享受床位補貼。青島市還鼓勵經濟組織和社會組織的參與，市區兩級投入了大量的資金，對投入運營的養老機構進行高標準補貼。為了促進醫療和養老服務的結合，青島市鼓勵二三級公立醫院轉型為老年醫院、護理院或開設老年專戶病房，在農村地區新建衛生院的同時建立養老院等，極大程度上滿足了老年人養老和醫療服務需求。

“醫養結合”養老服務模式是在重新審視養老服務內容之間的關系后，將老年人健康與醫療服務放在更加重要的位置，以區別傳統單純為老年人提供基本生活需求的養老服務。[1]當前學術界對“醫養結合”養老服務模式缺乏系統的總結，多從醫學角度探討具體護理技術問題，[2][3]較少基于人口老齡化和政府職能轉型背景下與我國的社會化養老服務體系建設相關聯。有學者通過對開展“醫養結合”三種模式即醫養結合科層組織模式、醫養結合契約模式、醫養結合網絡模式優缺點的分析和比照，給出了在推進過程中的參考意見。[4]也有學者通過利用SWOT模型分析了當前我國三類“醫養結合”養老模式的情況，并提出了較為實質性地能夠與當前我國社會養老服務體系相結合的實踐模式。

當前，我國醫養結合養老模式主要有養老機構開設醫療機構、醫療機構開設養老機構、養老機構與醫療機構合作三種，[5]由于國家政策的支持和“大眾創業，萬眾創新”時代背景，醫養結合養老服務模式按參與主體又可分為公立性機構、非盈利性機構和盈利性機構三類。在實踐中也根據政府、政府與社會力量、社會力量自身等不同利益群體的路徑選擇，產生了不同的經辦運營形式，比如政府與社會資本合作、公建民營、政府購買服務、[6]“互聯網+”養老服務等。基于對醫養結合養老服務模式的推崇，各地都在摸索開展，但在實踐中卻產生了很多的問題。因此，如何將“醫養結合”作為一個系統的工程來推進，處理好與相關社會政策和利益群體的關系，將直接關系到“醫養結合”養老服務模式未來的發展。

二、推進“醫養結合”養老服務模式的必要性

（一）應對人口老齡化嚴峻形式的需要

自上世紀90年代以來，我國人口老齡化問題日益突出。根據國家統計局公布的2010年第六次全國人口普查數據顯示，全國60歲及以上老年人口17765萬人，占總人口的13.26%，其中65歲及以上人口11883萬人，占總人口數的8.9%。同時，數據顯示，我國人口平均預期壽命達到74.83歲。在空巢化方面，第五次全國人口普查結果顯示，我國有65歲及以上老年人空巢家庭1561.64萬戶，占65歲及以上有老年人家庭戶的22.83%；生活在空巢家庭中的老年人2339.73萬人，占65歲及以上老年人口的26.51%。2016年中國空巢化老年人（老年夫婦戶、獨居老人）占老年人口的比例為51.3%。在高齡化方面，截止到2016年，我國80歲及以上的老人已超過1900萬，預計到2050年，80歲以上高齡老人有可能會超過1億人，且高齡老人將以每年增加100萬以上的數量上升。[7]

（二）推動健康中國戰略建設的需要

社會養老服務體系的建設不僅要改善老年人的生活質量，還應促進老年人的生命健康。習近平總書記強調，“沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。2016年10月中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，老年人作為參與健康中國建設的重點人群，應積極推動醫療服務延伸至社區、家庭。社區居家養老服務模式作為新型養老選擇方式，其基本要義就是要保障老人“足不出戶、足不出社區”便可享受到包括養老、醫療服務在內的多種類服務內容。然而，據2016年全國老齡辦等三部委聯合發布的“第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查報告”顯示，當前我國老年人的健康狀況不容樂觀，失能半失能老年人口數量較大，2016年失能半失能老人數達4000萬人，并且預計到2050年將達到9750萬人。優質高效醫療服務的滿足，應從完善醫療衛生服務體系、創新醫療衛生服務供給模式、提升醫療服務水平和質量三個方面推進。因此，亟須促進“醫養結合”養老服務模式的發展，政府、事業單位及各社會主體應通過不同的路徑方式，實現對老人養老、醫療服務的有效供給，降低困難老人群體獲取醫療護理服務的難度。

（三）實現醫療資源和基本養老服務均等化發展的需要

1. 老年人的就醫需求仍較難以滿足

當前，我國老人的養老方式主要包括居家養老、社區養老和機構養老三類，其中居家和社區養老服務方式主要是依托社區醫院滿足老人的醫療服務需求，而享受機構養老服務方式的老人其情況卻不容樂觀。2010年《全國城鄉失能老年人狀況研究》中指出，“在養老機構中配有醫療室的機構不足六成，其中政府辦機構為52.1%，民辦機構為56.0%，農村五保供養機構僅占41.7%；而配備康復理療室的機構不足兩成，其中民辦機構高于政府機構。此外，22.3%的養老機構既沒有單獨的醫療室，也沒有專業醫護人員。農村情況更為嚴重，西部農村的養老機構超過60%缺少專業醫護人員。在醫生的配備上，有超過五成的養老機構是空白，且民辦養老機構的醫生平均數多于政府辦機構，城市養老機構多于農村，經過護理及相關專業系統訓練的護理員不超過30%，取得養老護理員資格證書的不足三分之一”。

中投顧問發布的《2017-2021年中國醫養結合模式深度調研及投資前景預測報告》指出，“目前絕大多數老年人帶病生存，生活不能自理者高達1877萬人，這一數字到2020年將超過2000萬人。然而，當前老人醫療服務需求的滿足率僅為15.9%，超過84.1%的老人沒有得到相應的醫療康復服務”。截止到2016年底，全國各類養老服務機構和設施達14萬個，但真正具備醫療服務能力的只占約20%，老年人醫養分離已經成為制約我國老齡事業發展的瓶頸。

2. 儒家文化影響下的傳統家庭養老模式面臨嬗變創新

受到家庭結構核心化、小型化及國民整體生育意愿下降等的影響，“421”家庭結構數量不斷增加，使得我國受傳統儒家文化影響的家庭養老模式面臨嬗變創新，社會對基本養老服務均等化發展需求的呼聲也越來越高。老年群體特別是失能和半失能老年群體，對于養老照護和醫療康復的需求急劇上升。2010年城市完全失能老人中，有照料需求的占77.1%；農村完全失能老人中，有照料需求的占61.8%。農村完全失能老年人照料需求從2000年到2006年相對上升了51.0%，顯著大于城市完全失能老人照料需求相對增長的15.2%。[8]然而，由于傳統家庭結構的變化和社會壓力的增加，獨生子女已經無法獨自承擔贍養父母的責任。一項對獨生子女在贍養父母問題上的調查顯示，“74.1%的人表示生活工作壓力大，照顧父母力不從心；68.4%的人表示要承擔多位老人的養老；50.1%的人表示生活在兩地，無法把父母接到身邊照顧；42%的人表示社會保障、醫療保險在不同的城市無法互通；37.7%的人表示養老院等社會養老機構無法讓人放心”。[9]然而與此形成鮮明對比的是，2006年由全國老齡辦發布的《我國城市居家養老服務研究》顯示，中國有85%以上的老年人有享受居家養老服務的意愿。

由于我國長期城鄉二元化的發展桎梏，很大程度上造成了城鄉間基本養老服務資源配置不均等、不同步、不合理的現狀，導致農村老人可享受的養老服務資源少之又少，在廣大的農村地區出現了“留守老人”、“空巢老人”等現象。甚至，由于網絡通信等在農村地區普及程度較差，導致部分地區出現孤寡老人病死家中卻無人知曉的悲哀事件。基于此，發展“醫養結合”養老服務模式已經成為緩解老齡化造成的一系列社會矛盾的必要之舉，應推進基本醫療、養老服務資源的均等化發展，統籌城鄉發展速度、發展理念，補齊農村養老、醫療服務短板。

三、國內部分地區“醫養結合”模式探索

（一）國內部分城市的開展情況

1. 青島市

青島市從1999年開始探索醫養結合模式，作為探索醫養結合的首批試點城市，“青島模式”已知名全國。2016年4月，青島市制定并下發了《青島市促進醫養結合服務發展若干政策》（以下簡稱《政策》），從醫養結合機構的規劃建設、登記管理、稅收融資和人才隊伍等方面出臺了30條新政，對醫養結合進行全面扶持。《政策》規定在符合資質機構的準入機制方面，政府不得以任何理由加以限制；土地政策方面，規定新建二級以上綜合醫院應預留相應用地用于養老機構的建設；在稅收優惠方面，規定非盈利性醫養結合機構免征企業所得稅；在財政資金方面，將福彩公益金的50%以上用于支持發展養老服務業；在人才建設方面，規定設立專項資金培育緊缺人才。“青島模式”主要分為五種形式，分別是內設式、引進式、一體式、轉型式和合作式。大型養老機構是醫養結合模式的先導，青島市民政部門發揮業務指導作用，選取500張以上床位的養老機構通過引進醫療人才的形式自辦醫療機構，例如青島福彩養老院、青島福山老年公寓等分別在養老機構內設綜合門診部和二級康復醫院，城陽區社會福利中心內設衛生服務站等。在公辦養老機構運營方面，青島市推行公辦民營。2012年青島市率先在全國探索實施長期醫療保險制度，實施兩年來共有2.5萬參保患者享受了護理保險待遇，支出護理保險基金近4億元，有效的緩解了廣大失能、半失能老人“看病難、看病貴”的問題。根據青島市政府官網給出的政策和相應統計數長期護理保險制度在青島的探索實踐，有效地促進了“醫養結合”養老服務模式的發展，也讓青島市在2016年成功躋身“第一批國家級醫養結合試點單位”。

2. 合肥市

截止到2016年年末，合肥市60歲以上老年人口達130.7萬人，占戶籍人口總數的17.81%。（3）2015年合肥市出臺《關于加快推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》，全面推進“醫養結合”養老服務發展模式的落地。2016年合肥市被民政部確定為“第二批國家級醫養結合試點單位”。當前合肥市醫養結合主要有兩種模式：一是以濱湖醫院老年病區、合肥市一院西區護理院等為代表的“醫療機構+養老”模式；二是以靜安養親苑、久久夕陽紅護理院等為代表的“養老機構+醫療”模式（養老機構內設醫療機構）。合肥市“醫養結合”社會養老服務體系建設的具體實施上主要有以下四個特點：一是以公立醫院為支撐，實現專業醫護，比如合肥市第一人民醫院先后與廬陽區6家已領證養老機構簽訂“醫養結合”協議，實現了廬陽區所有養老機構獲得公立三甲醫院的醫療衛生保障；二是建立醫養服務“綠色通道”，實現“雙向轉診”；三是醫養機構對口支援，實現資源共享；四是開拓培訓渠道，實現技術交流。此外，合肥市還積極探索建設符合本地區的養老機構發展模式，比如2016年新招標建設的大型公建民營養老機構——包河區濱湖康園敬老院，總面積達10978.52平方米，設計床位316張，是一所集養老、護理、醫療、日托于一體的非盈利性綜合養老服務中心。

其他方面，合肥市建立了高齡津貼、養老服務補貼制度，為80歲以上老人和低保、空巢老人通過政府購買服務等方式提供福利保障。2017年合肥市民政局、財政局印發《合肥市社會養老服務體系建設實施辦法》，對社區養老服務設施補貼、社會力量興辦養老機構補助、資金籌措渠道等方面都作了較為明確的規定，有力地促進了社會力量在“醫養結合”養老服務模式中參與的積極性。

3. 上海市

2015年上海市發布了《關于全面推進本市醫養結合發展的若干意見》，截止到2015年底，上海660家養老機構已有353家與社區衛生服務中心等醫療機構簽訂合作協議，占比53.5%。上海市鼓勵社區養老機構與社區衛生服務機構簽約，爭取到2016年其簽約率要達到50%。2011年上海市實施家庭醫生制度，老年人是家庭醫生簽約服務的重點對象，對老人的服務包括為65歲以上老年人開展免費體檢和健康評估、建立和更新健康檔案、設置家庭病床和開展居家護理服務等。2015年全市有936萬居民與家庭醫生簽約，占常住居民的42%，60歲以上戶籍老年人口基本實現全覆蓋。根據上海市政府官網給出的政策及相應統計數據，截止到2014年底，本市660家養老機構中，已有139家設立醫療機構，近100家納入醫保聯網結算，353家與社區衛生服務中心等醫療機構簽約。在特色方面，上海市還注重對全科醫生的培養和對長期醫療護理保險的建設。

（二）經驗總結和優勢分析

總體來說，“醫養結合”養老服務模式在我國的發展中主要是以民政部門牽頭，通過建立較為宏觀的政策指導、意見，然后選取試點城市進行實地探索，各地的民政局、財政局等再根據自身情況出臺符合本地區的較為全面詳細的實施辦法。“醫養結合”養老服務模式不能作為一個孤立的領域去研究，而應通過一系列的政策制定和銜接才能保障該體系的順利運行。

以青島市為例，“醫養結合”養老服務模式更多應體現在為便利特殊老人（失能、殘障、高齡）提供及時的養老和醫療服務，但僅僅通過養老機構與醫療機構結合的合作或者互補是往往達不到預期效果的。青島市積極加強長期護理保險的探索，鼓勵社會力量的參與，很好地緩解了政府的管理壓力，強化了財政資金的使用效率，也從總體上擴充了“醫養結合”運行中的多方需求。醫養結合養老服務模式在全國各地的有效探索，很大程度上提升了老人的生活質量，豐富了老人獲得醫療服務的方式方法，有效緩解了老人“看病難、看病貴”的問題矛盾。但是，由于我國“醫養結合”養老服務模式尚在起步探索階段，在實踐中產生了一些矛盾和問題，需要通過政策、措施去進一步完善，以期實現其更大的價值。

四、“醫養結合”養老模式發展面臨的困境

（一）政府多頭管理，政策扶持落實難

當前養老機構由民政部門管理，醫療由衛計部門管理，醫保由人社部門管理。在醫療報銷方面，基本醫療體系中缺乏針對老年人健康特點的保障模式，大部分醫保基金較難直接與養老機構進行結算。醫養結合的健康發展需要兩方面的前提條件：一是老人看病、報銷方便；二是能夠為老年人提供有品質的醫養服務。在實地推進過程中，比較成型的模式主要有醫院與養老院合作、社區醫院與居家養老結合、社區醫院與社區托養機構結合三種。當前“醫養結合”養老服務主要服務人群為長期患病的失能、半失能、失智及臨終關懷老人，但是他們費用難以全部報銷。2013年安徽省政府出臺的《“醫養結合”養老機構的調研報告》中指出，在其醫保政策方面，對入住“醫養結合”養老機構的老人醫保費用支出難以全部報銷，如入住合肥市濱湖醫院老年科的老年人，屬于合肥市職工醫保范圍，新農合只能報銷部分護理費；屬于省直單位醫保、工傷等其他醫保不能報銷。在政策支持方面，由普通養老機構轉型為“醫養結合”復合型機構的，有機會得到政府一次性建設財政補貼和運營補貼，但是由醫療機構直接轉型的卻得不到任何補償。機構養老作為居家和社區養老的重要補充，對于其轉型為“醫養結合”養老服務機構，理應將其對老年群體所進行的醫療康復服務納入社保基金報銷范圍，但在實際推進過程中，養老機構轉型為“醫養結合”機構后被納入醫保定點資質機構的可能性很小，而且養老機構開辦內設醫療機構絕非易事，因為衛計部門對開設醫療機構有嚴格的資質、場地、人員要求。同樣，養老機構要開辟專門場地，配備專業設備，聘用專業醫護人員，應對潛在的醫患矛盾等，都需要相當大的成本投入，進一步阻礙了機構養老轉型的激勵機制。

（二）醫養結合的支付保障體系尚未系統規劃

當前，大部分醫保基金較難與養老機構內設醫療機構進行直接結算，在護理服務費上，醫保支付只覆蓋了老年護理院，養老機構和居家社區的護理費尚未覆蓋。[9]醫養結合支付保障體系的構建分為兩個層面，一是政府對醫養結合機構和居家社區開展醫養結合養老服務的補助，即財政預算方面；二是對享受醫養服務老年群體的補助和醫療費用報銷。在對醫養結合養老機構和居家社區開展醫養結合養老服務的補助方面，主要是通過財政預算資金的劃撥和地方福利彩票公益金等進行補助，而且主要集中在對養老機構上的補助上，對居家社區養老的補助則主要體現在對特殊老年群體的服務補貼上。對享受醫養服務老年群體的資金補助和醫療費用報銷上，主要是通過社保基金每日按床位給予支付。由于醫養結合養老服務結合了醫療和養老雙重資源，其運營成本比起單純提供養老服務的成本要高得多。

此外，醫養結合機構的收費標準主要是根據老年人所接受的醫療服務等級和護理服務等級進行收費。在醫養結合機構收治老年群體的范圍上，不同地區也有不同的標準。我國當前的醫療保障體系中，并沒有針對老年人健康特點的保障模式，缺少專項用于老年人的長期護理保險費用。由于我國當前醫養結合中的支付保障體系尚未建成，居家社區和機構不能夠很好地為就診老人提供醫療費用報銷服務，導致老年人更愿意前往能夠報銷醫療費用的大醫院進行就診治療，造成僅需生活護理和基礎醫療的老年人占用了寶貴的醫療資源，加劇了醫院床位的緊張程度。

（三）開展醫養結合養老服務的專業技能人才匱乏

當前，我國老年醫療、護理、康復機構的從業人員數量嚴重不足，質量不高，難以滿足老年人口不斷增長的多樣化養老需求，供求失衡問題突出。同時，從業人員工資待遇低、工作強度高、心理壓力大、流動性大、社會地位低等一系列因素制約了醫養結合養老服務模式的健康可持續性發展。有資料顯示，一些地區的護理員月工資處于每月1600元左右，成都市的臨聘護理員月工資加上績效工資達到3000～3500，相對來說算是較高的。大城市每年養老護理員流失率在三分之一以上，民辦養老護理機構護理員流失率高達60%。開展“醫養結合”的養老服務模式比單純開展養老服務需要更多的專業技能人才，單從醫療服務方面就需要大量的具有行醫資格的醫師、專業護士和專業康復護理人員。以比利時的老人護理中心為例，其每個單位都配備了包括護士、護工、健身教練、清潔人員、心理輔導人員以及活動組織人員等在內的一個綜合型團隊。據2012年國家衛生和計生委員會提供的數據顯示，我國注冊的全科醫生僅有37123名，取得全科醫生培訓合格證書的有72621人，每萬人口全科醫生數僅為0.81。在國外，全科醫生一般能達到醫生總數的50%，其受重視程度甚至高于專科醫生。在護理人員數量方面，如果以失能、半失能老人4000萬測算，按照1比4的護理人員配置，應該有1000萬的相關護理人員，但現有數量肯定不超過100萬，而這些人中，真正有專業背景專業素質且經過一定訓練的人還不到10%。[10]根據廣州大學調查，當前養老機構多數通過勞務市場、熟人介紹等方式招聘護理人員，多為農村來大城市打工的40～50歲女性，且僅經過短暫培訓即上崗。

（四）體制建設和配套措施跟不上

1. 服務收費標準較高，老人支付能力差

“醫養結合”養老服務開展需要有成型的管理經營模式和充足的資金保障，在“醫養結合”養老服務的實踐中，服務收費標準較高主要集中在機構養老方面。在居家和社區養老方面，價格相對來說較為合適。在居家養老服務方面，北京市2011年出臺了6大類、110項居家養老社會服務價格標準，其中就包括病人護理一項，標準為50-100元/天。而對于機構養老轉型的“醫養結合”養老模式，收費則較高，如北京市首家提供“醫養結合”養老服務的恭和苑養老院，根據戶型每月收費標準為7800元、9800元和12800元。[11]各地區“醫養結合”型養老機構的收費一般是當地居民人均收入的2～3倍，甚至更大。通過對合肥市3000位老人的抽樣調查顯示，62.91%的老人每月可承受的價格（包括伙食、床位、護理等）不超過500元，20.94%的老年人每月可承受的服務價格在500～800元之間，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服務價格。[12]由于醫養結合養老機構主要針對群體為失能老人，失能老人的收入來源主要由個人養老金、政府補助、家庭、個人儲蓄等構成，所以如何解決供求之間的矛盾成為了“醫養結合”養老服務模式推進過程中的一大難點。

2. 老人身體狀況評估機制不健全

歐洲的醫療服務特征是基本每個人都有屬于自己的社區醫生，社區醫生會有個人的完整醫療檔案，因此，所有潛在進入養老院的申請者都需要由相關醫務人員確認并進行評估，并非單憑個人意愿直接申請。各地市在“醫養結合”養老服務政策的推行過程中，并沒有做到對老年人身體健康狀況的全覆蓋，缺乏對老年人身體健康狀況的有效評估，未能建立統一有效的老年人身體機能評估機制，導致了財政補貼資金使用浪費、真正有需求的老人無法獲得入住醫養機構資格等現象。

3. 社區醫生規模發展緩慢

隨著我國分級診療和醫聯體建設的推進，為“醫養結合”養老服務發展模式提供了很大的發展空間。但是，“醫養結合”發展模式要實現以居家社區為基本單位的覆蓋，就必須要有社區醫生的參與。社區醫生作為社區衛生服務中心的必備人才資源，在社區醫生引進機制、醫療資源的配置和社區醫生晉升渠道上都應建立相應的保障體系。同時，社區醫療衛生服務中心應獲得醫保定點結算權利。我國在對社區醫院及相關醫療機構的能力考評方面，尚沒有完全建立統一的考評審核機制，間接阻礙了基層“醫養結合”養老服務模式的發展。

五、完善“醫養結合”養老服務模式的對策與建議

（一）基于大數據的應用，推進“互聯網+養老+醫療”體系建設

當前我國互聯網的快速發展，為“醫養結合”養老服務模式提供了更好的平臺支持。“互聯網+”在醫養結合養老服務模式里的應用主要體現在以下三方面：

1. 老年人健康檔案的管理

“醫養結合”養老服務模式的開展需要對居家社區和機構老年人的身體健康狀況進行評估，并實現養老機構和醫療機構之間的信息共享。互聯網信息平臺的建立可以對老年人的身體狀況進行分類，并給予相應的養老醫療服務。另外，互聯網還能對老年人的健康狀況進行管理，對老年人進行健康跟蹤，對養老和醫療效果進行有效評估。通過互聯網對老年人身體健康的管理，還能促進精準資金補助，真正將補助資金下放到有需求的老年人身上，在節約財政預算的同時，還能促進財政資金在使用方向和程度上的社會化監管。

2. 形成智能化醫養養老服務方式

“互聯網+醫療+養老”可以方便老年人對養老方式和醫療資源的選擇，特別是在對失能、半失能等老人的照護方面。互聯網的應用還可以為老年人提供應急呼救，保障老年人的生命安全。在居家和社區開展“醫養結合”養老服務，可以為老年人提供點餐、醫療、康復理療等項目的服務，真正做到老年人足不出戶就能享受基本的醫療和養老服務。互聯網的使用還可以降低“醫養結合”養老服務在開展過程中的人力成本。雖然前期在軟件技術開發方面上資金、人力成本投入較大，但是在投入運營后將會極大程度上實現運營成本的降低。

3. 建立形成包含多方主體在內的互動機制

互聯網平臺的建立，能夠打破多種利益群體之間的互動壁壘，促進信息的公開透明，提升不同行業間的交流，保障政府政策的有效推行。“醫養結合”養老服務模式的推進需要建立起行業標準，為服務開展過程中的績效考核提供根據。互聯網平臺以大數據作為建立各項指標的標準，正好能夠滿足這一需求。另外，互聯網平臺的建立還能加強老年人對政策信息的可獲得性，保障老年人的合法權益，也能為老年人提供投訴的渠道。在政府職能轉型、“互聯網+”新型治理理念的時代背景下，為社會公眾提供了更好的監管環境，也為“醫養結合”養老服務模式的發展提供了更多具有可操作性的創新路徑。

（二）推進政府購買服務和PPP模式在“醫養結合”領域的應用

1.促進政府購買養老服務在居家社區養老服務中的應用

“醫養結合”養老服務模式是基于養老服務的前提下通過整合醫療資源展開的。在居家和社區養老服務方面，要促進養老服務的社會化提供，通過政府購買養老服務的引入，建立多平臺的競爭機制，促進養老服務質量的提升。在具體操作上，要以社區為基本單位，整合醫療資源，通過政府財政補貼、老人購買等方式，將社會化養老資源引入社區，以建設“嵌入式”的微型社區養老機構結合社區醫院同步推進。政府購買養老服務的服務人群以失能、半失能老人及特殊老人群體為主，在購買服務的內容上要根據特殊老年群體的性質，提供無償或抵償的基礎性養老服務。同時，要鼓勵社會組織特別是民間資本的參與，促進公益性社會組織如民辦非企、志愿者組織的介入，放開養老市場的準入機制。此外，要加快公辦養老機構改革，以公建民營的形式實現機構轉型，強化公辦養老機構對城鄉“三無”（無勞動能力、無生活來源、無贍養人和扶養人，或者其贍養人和扶養人確無贍養和扶養能力）老人、五保對象、孤老優撫對象以及其他特殊困難老人的服務和托底保障功能。

2. 促進PPP模式在大型“醫養結合”養老機構建設中的應用

在“醫養結合”大型養老機構的建設層面，要積極推動PPP模式的應用。政府和社會資本的合作，不僅能夠釋放政府財政和經營壓力，還能促進“醫養結合”養老機構的市場化運營，進一步促進醫養服務質量的提升。PPP模式的有效推進，能夠促進醫療資源的再分配，加強市場競爭，促進醫療和養老資源的均等化發展。由于“醫養結合”養老服務機構前期需要投入大量的資金，在土地、財政稅收等方面需政府的大力支持，又加上養老機構在建設和運營過程中承擔的風險較大，所以PPP模式的優勢在“醫養結合”養老服務機構的建設中得到了最大化釋放。PPP模式在醫養結合領域的運用還能提升養老服務產業的發展，讓民間資本得到更多的投資機遇和發展空間。養老機構對于老年人的適用面較廣，因此在建設過程中應設立不同功能的房間和床位，做到既能有效滿足老年人醫療康復的需要，也能滿足老年人在養老照護方面的需求，還能收住不同類型的老人群體，開展“以服務定費”、“以群體類別定費”、“托養套餐”等多類型的服務方式，促進養老機構的科學化管理。

（三）促進醫藥體制改革的實質性推進

1. 促進分級診療的實質性推進

促進分級診療的實質性推進，主要目的在于使更多的優質醫療資源下沉，保障“醫養結合”養老服務模式的推進。分級診療的開展需要社區醫療平臺的建立，還要通過引進醫院專家定期前往社區或機構坐診，為老年人提供相應的醫療和咨詢服務。要促進社區醫生、全科醫生、鄉村醫生的發展，并建立相應的激勵機制，對醫生建立績效激勵機制和建立養老服務人才職稱評聘機制，減少大醫院與社區、養老機構之間的壁壘，真正意義上促進老年人對“醫養結合”養老服務模式安全感的提升。同時，公立醫院應鼓勵其專家定期前往社區醫院和定點養老機構坐診，列為年度績效考核的依據，國家也應該鼓勵醫生參與社區醫療衛生事業，將參與社區、養老機構醫療衛生事業作為醫生達標考核的條件之一。

2. 減少部門間的政策壁壘，促進資源整合

“醫養結合”養老服務模式是一個服務體系，國家應具體分配各部門主要的負責事務，并對各部門之間的權力進行規范。我國在目前各部門管理的基礎上應以省市為單位建立醫療服務考評小組，定期對參與“醫養結合”養老服務的醫療機構進行能力認定，根據其評估結果考慮是否將其納入醫保基金報銷點。考評小組的成立需要民政部、人社部、衛計委等相關部門派出代表，方便整合各方意見和權益，促進養老機構向“醫養結合”養老服務負責部門之間的橫向互動，進一步促進該模式的健康發展。同時，要積極地加強對社區、養老機構、醫院等各主體間的資源整合，通過“互聯網+”建立有效的互動機制，加強對農村地區的政策扶持力度，促進基本養老、醫療服務在城鄉地區間的均等化發展。

3. 探索建立長期護理保險制度

積極推進我國長期護理保險制度建設，將會極大程度上降低老年人的支付風險。由于目前我國人口老齡化問題嚴重，而且失能、半失能老人人口眾多，難以支付長期的護理費用。由于老人的支付能力差，較大程度上影響了“醫養結合”養老機構的發展，產生了床位空置率高，設施資源浪費的現象。另外，要積極探索長期護理保險基金的籌資模式，考慮將長期護理保險基金單獨列支，科學界定和劃分醫療保險和長期護理保險之間的關系。國家可根據現實社保基金中的盈余情況將社會保險金構成中的養老保險金、醫療保險金、工傷保險金、生育保險金和失業保險金的繳費比例適當壓縮，留出部分比例作為長期護理保險金繳費項。在地方探索實踐中，可通過部分社保基金和財政資金的劃撥，同步研究建立個人、單位、政府等多元籌資模式，對符合規定的長期護理費用，基金支付水平應控制在70%左右等。

（四）促進非盈利性社會組織發展和人才的培養

1. 促進非營利性社會組織的發展

非營利性社會組織作為重要的服務輸出方和政府購買養老服務的重要承接方，其發展速度和規模將直接影響著我國社會化養老服務體系未來的發展。專業化非盈利性社會組織的發展不僅能夠促進養老服務質量的提升，還能降低財政成本，為居家社區提供更多技術、經驗的支持。國家應鼓勵非盈利性社會組織特別是民辦非企在建設微型社區養老機構、日間照料中心、公建民營、政府購買養老服務等方面的參與力度。隨著我國“健康中國”戰略的推進，促進非盈利性社會組織為社區老年人提供專業性健康指導，提升老年人身體健康程度和精神上的滿足感，也是未來“醫養結合”養老服務體系建設中的重要組成部分。

2. 重視專業人才的培養

“醫養結合”養老服務模式的健康發展，需要大量的專業性人才。我國應從教育本身入手，轉變人們的思想觀念，促進醫護人員的社會存在感，在大學課程中增加與老年醫護相關的專業化教育。在薪酬方面，應引入績效工資機制，提高醫護人員的積極性。在人才激勵機制方面，應該建立評級機制，對護理人員進行評級分等并與薪酬掛鉤。

六、總結

“醫養結合”養老服務模式在我國尚處于起步探索階段，其未來的發展還需要一系列完善的政策進行引導規范。“醫養結合”養老模式的發展應該基于為老年人提供養老服務為核心，促進與醫療資源的對接。居家和社區養老作為當前主要的養老方式，我國應積極地加強社區建設，給予社區更多的權力和資源，增強社區的靈活性和自治能力，促進社區的創新型發展。由于我國長期的歷史原因，城市和鄉村之間的壁壘并沒有完全消除，國家應該積極推進基本養老和醫療資源的均等化發展，減少地區之間的不平衡性。另外，“健康中國”戰略得到了社會的共鳴，在社會化養老服務體系的建設中地方政府要將老年人健康鍛煉作為重要的工作內容開展，開辦老年大學，讓健康的老人成為參與“醫養結合”養老服務模式的重要力量，并進一步強化精神慰藉在養老服務中的重要作用。

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[責任編輯、校對：葉慧娟]