無框架立體定向系統輔助手術治療幕上少、中量腦出血的研究

周敏 石守印（通訊作者） 黨木仁（通訊作者）

（1新疆生產建設兵團醫院神經外科 新疆 烏魯木齊 830000）

（2新疆醫科大學附屬第一醫院神經外科 新疆 烏魯木齊 830000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均經頭顱CT證實。微創手術組58例，男性31例，女性27例，年齡30～83歲，平均年齡56.5歲。有高血壓病史26例，所有病人入院時都有血壓升高；保守治療組：56例，男性29例，女性22例，年齡35～83歲，平均年齡57.6歲。有高血壓病史46例，所有病人入院時都有血壓升高。

1.2 入院時意識狀態

按GCS昏迷記分法記錄。微創手術組：3～8分7例，9～12分35例，13～15分16例。保守治療組：3～8分10例，9～12分30例，13～15分16例。

1.3 入院時肢體運動障礙情況

微創手術組：肌力Ⅰ級14例，Ⅱ級13例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例。 保守治療組：肌力Ⅰ級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級14例，Ⅳ級15例，Ⅴ級5例。

1.4 出血量及部位

出血部位經CT證實，根據多田公式計算血腫量微創手術組：基底節區內側型36例，丘腦內囊型22例。血腫量為5～10ml 5例，11～20ml 22例，21～30ml 29例，平均19.3ml，破入腦室 6例。保守治療組：基底節區內側型29例，丘腦內囊型27例。血腫量2～10ml 5例，11～20ml 26例，21～30ml 25例，平均26.3ml，破入腦室5例。

1.5 統計學分析

經統計學處理兩組病例在出血量、人院時意識狀態、人院時肢體運動障礙情況無顯著差異（P＜ 0.05）。

1.6 出血至手術時間

6小時以內20例，6～24小時26例，24小時以上12例。

1.7 治療方法

微創手術組：采用國產無框架立體定向機器人輔助手術計劃系統。患者人院時經臨床表現及神經系統查體后，考慮出血時即可在診斷的患側頭部貼置4個標志點（MARK點），行3mm，無間距CT掃描定位，確診出血及出血量后，將掃描圖像刻錄為光盤，直接傳入立體定向手術計劃系統，進行手術規劃。患者在塑型枕固定下，一般采用局麻，燥動不配合的病人加用基礎麻醉，在機器人輔助下，進行鉆孔、置管、抽吸引流術。操做及注意要點：（1）術中助手協助觀察呼吸、血壓、意識、瞳孔等變化。（2）手術鉆孔點：基底節區出血在同側額部發際內，冠狀縫前3cm，中線旁開3cm。（3）選擇血腫體積最大的層面作為靶點定位片，血腫中心偏內側作為靶點。（4）根據血腫液化的程度盡量緩慢抽吸血腫，抽吸最大量可抽出血腫量的30%～50%。發現新鮮出血時，應觀察10～15分鐘，若無好轉，先用生理鹽水反復沖洗后注人凝血酶500～1000U，術畢復査頭CT。（5）對于血腫破入腦室的，除抽吸血腫外，常規置入側腦室引流管，進行引流。（6）復查頭顱CT，無新鮮出血灶時，常規術后經引流管注人尿激酶，2～5萬u/次， 每日2次，根據引流量、引流顏色，定期復查頭顱CT，直至血腫基本清除后拔管。保守治療組：常規規范化治療，破人腦室者常規行腰穿置換血性腦脊液治療。

2.結果

2.1 兩組病人手術組死亡0人，保守組無死亡病例。微創手術組：術后3～8天拔除引流管，復查頭顱CT，血腫清除率95%以上，無再出血及顱內感染發生。保守治療組：血腫吸收時間24～35天血腫清除率95%以上。出院后2個月隨訪。按ADL（日常生活能力）分級法：I級：完全恢復日常生活能力；Ⅱ級：部分恢復日常生活能力或獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；IV級：臥床但保持神智；V級：植物生存狀態。兩組生活能力比較，見表1。

表1 出院后2個月 ADL（日常生活能力）分級比較

2.2 將ADL分級法的I～Ⅱ級定為恢復良好，Ⅲ、IV級定為恢復不佳進行比較（見表2），兩組的恢復良好率及恢復不佳率有顯著性差異（χ2=5.03，P＜0.05 ）。

表2 出院后2個月恢復情況比較（百分比）

3.討論

高血壓性腦出血是人類三大死亡原因之一，歷來受到神經內外科工作者的高度重視，傳統內科治療病死率50%～60%[1]，外科開顱清除血腫病死率35%，致殘率50%～75%，為了提高搶救成功率，降低致殘率，國內許多學者進行大膽探索與創新。本組根據出血量行顱內血腫微創清除術取得巨大成功，病死率0%。腦出血死亡和致殘原因除血腫破壞腦組織外，血腫壓迫周圍腦組織造成缺血性壞死和腦水腫，這種繼發性損害比出血本身更嚴重[2]。血腫越大，周圍腦組織損害越嚴重，病死率、致殘率越高[3]。據研究表明，腦血腫常在目前認為腦出血后繼發性神經腦水腫形成的主要原因為血腫及血漿的代謝產物所致[4]。故應盡早清除血腫，解除血腫對腦組織的機械性壓迫，對降低顱內壓、減少血腫及血漿的代謝產物造成的繼發性神經損傷至關重要，從而保護腦組織免遭繼發性損傷，是降低腦出血病殘率和病死率的關鍵所在。以往對少、中等量（＜30ml）幕上的腦出血，因其死亡率較低，故行保守治療，而當今最新觀點認為高血壓腦出血采取手術治療將提高患者的生存質量、減少殘疾率。因此，積極的行手術治療是有必要的。

目前，外科血腫清除方式有傳統開顱手術和定向穿刺置管血腫引流術。傳統開顱手術多需在全麻下進行，術前準備、手術時間均較長，并發癥多，致殘率、 病死率高[5]，而定向穿剌置管血腫引流術具有微創、手術時間短、并發癥少等優勢。但是血腫的精確定位是手術成功的關鍵和難點。本組采用國產無框架立體定向機器人輔助手術計劃系統，通過識別貼在頭部的標志點，建立相應的三維坐標體系可取代傳統的立體定向框架。保證穿刺一次成功，引流管可置入血腫最佳位置。從而降低了死亡率及致殘率，提高了手術療效。總結微創手術組和保守治療組在出院3～6個月后病人生存質量方面的結果，可以看出，應用無框架立體定向手術，由于定位準確，血腫引流完全，對正常組織的干擾和損傷小，，尤其術前肌力Ⅰ～Ⅲ級，術后肌力恢復明顯好于保守組，因此在生存質量方面較保守治療好。而且立體定向手術明顯縮短了血腫吸收時間，改善了預后。

通過病例對照研究，我們認為應用無框架立體定向手術，定位準確，對正常組織的干擾性和損傷性小，采用局麻，手術風險小。對于小、中量（＜30ml）幕上的腦出血、臨床分級輕中型伴有神經功能障礙血腫的病人，根據實際健康狀況年齡不受嚴格限制，排除重要臟器功能有明顯障礙者均可施行該手術。本組最小血腫清除量為5ml，療效滿意。

手術治療與血腫量的關系，高血壓性腦出血70%發生在基底節區，該部位有重要的血管及組織結構。手術目的是清除血腫，降低顱內壓，避免腦疝發生，以挽救患者的生命及減輕后遺癥[5]。天壇醫院趙雅度認為手術無須將全部出血清除[6]；華山醫院陳顯城也認為血腫清除60%～70%即可有效地減輕血腫的壓力。殘余的血腫由尿激酶溶解排除。

總之，應用無框架立體定向微創穿刺置管引流治療幕上少、中量（＜30ml）腦出血安全、簡便、定位準確，尤其入院時肌力Ⅰ～Ⅲ級的患者手術組預后明顯優于保守治療組。