右美托咪定與瑞芬太尼用于ICU機械通氣患者鎮痛鎮靜效果比較

王剛 沈曉圓 潘侃達 沈建軍 莫路姣 俞林峰 曹力佳 王云超

ICU患者因疾病危重而產生疼痛和焦慮，這些應激可能會加重患者心理和生理創傷。適當的ICU鎮痛、鎮靜策略是減少患者心理及生理不良應激的有效措施[1]。目前右美托咪定和阿片類藥物均被廣泛應用于臨床鎮痛、鎮靜。本研究探討右美托咪定和瑞芬太尼對機械通氣患者鎮痛、鎮靜效果，以及機械通氣時間、住ICU時間、譫妄發生率，并觀察藥物不良反應情況，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2014年4月至2017年9月ICU收治需要機械通氣超過24h患者500例，其中男252例，女248例，年齡38～87歲。采用隨機數字表法分為右美托咪定組和瑞芬太尼組，每組250例。排除APACHEⅡ評分＜15分及右美托咪定、瑞芬太尼應用禁忌的患者。兩組患者性別、年齡、體重、入ICU時APACHEⅡ評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）及 ALT、AST、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫學倫理委員會審查通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者進行機械通氣后在48h內均應用鎮痛、鎮靜藥物，右美托咪定組先予右美托咪定針1μg/kg維持10min的負荷劑量，然后予0.4～1μg/（kg·h）維持劑量；瑞芬太尼組以瑞芬太尼針0.05μg/（kg·h）為起始劑量持續泵入，不給予負荷劑量。兩組對疼痛評分選擇數字評分法（NRS），分值以0分為最佳鎮痛狀態；對鎮靜的評估選擇Richmond躁動-鎮靜評分法（RASS），分值以0～-2分為最佳狀態；停止機械通氣24h內采用譫妄量表（CAM-ICU）進行譫妄評估，以無譫妄狀態存在為最佳狀態。開始階段每間隔30min對患者進行1次評估，如鎮痛、鎮靜不能達標，右美托咪定每次增加0.2μg/（kg·h），瑞芬太尼每次增加0.025μg/（kg·h），直至達到滿意的鎮痛、鎮靜效果。當右美托咪定增加至1μg/（kg·h），瑞芬太尼增加至0.1μg/（kg·h），仍不能達標，兩組均聯合使用丙泊酚0.5μg/（kg·h）鎮靜治療，并逐漸增加劑量至達到滿意的鎮痛、鎮靜效果。兩組患者在治療期間執行每日喚醒策略以評估調整最佳鎮痛、鎮靜深度。如果鎮靜過深、不良反應明顯，需要采取每日中斷藥物喚醒患者，重新評估用藥劑量。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者用藥前及用藥1、6、12、24、36、48h 的 NRS、RASS、CAM-ICU、心率、平均動脈壓等。同時記錄機械通氣時間、住ICU時間及譫妄發生的病例數，兩組中需要每日中斷藥物及喚醒的病例數和合并應用丙泊酚的病例數，低血壓、心動過緩等不良反應的發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點鎮痛、鎮靜效果及生命體征的比較 右美托咪定組在用藥后1h時NRS評分明顯高于瑞芬太尼組（P＜0.05），但是RASS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者用藥前的HR、MAP差異無統計學意義（P＞0.05）。在用藥6h，右美托咪定組的HR、MAP低于瑞芬太尼組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；在用藥12、24h時，右美托咪定組HR、MAP明顯低于瑞芬太尼組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在用藥36h，右美托咪定組的HR明顯低于瑞芬太尼組（P＜0.05），但 MAP的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者譫妄發生情況的比較 與瑞芬太尼組比較，右美托咪定組譫妄的發生率明顯低于瑞芬太尼組（P＜0.05）；兩組的男性譫妄發生率均明顯高于女性（均P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者用藥情況、機械通氣、住ICU時間及不良反應情況比較 與瑞芬太尼組比較，右美托咪定組機械通氣時間明顯下降（P＜0.05），住ICU時間也明顯縮短（P＜0.05）；右美托咪定組合并用藥患者數多于瑞芬太尼組（P＜0.05），而瑞芬太尼組每日中斷用藥患者數多于右美托咪定組（P＜0.05）；另外，右美托咪定組出現心動過緩和低血壓的患者明顯多于瑞芬太尼組（P＜0.05），見表 4。

表2 兩組患者不同時點鎮痛、鎮靜效果及生命體征的比較

表3 兩組患者譫妄發生情況的比較[例（%）]

3 討論

右美托咪定作為一種鎮痛、鎮靜藥物效果顯著，得到臨床研究的認可；Abd等[2]認為右美托咪定的效果至少與嗎啡相當；Al-Qadheeb等[3]進行的一項薈萃分析則認為，目前ICU包括有右美托咪定參與的干預措施無助于減少譫妄發生率和短期病死率。Liu等[4]認為瑞芬太尼應用于ICU機械通氣患者鎮靜、鎮痛效果理想。

表4 兩組患者用藥情況、機械通氣、住ICU時間及不良反應情況比較

本研究過程中通過調整藥物注入速度，都能達到理想的鎮痛、鎮靜效果；在用藥1h，右美托咪定組的疼痛評分明顯高于瑞芬太尼組，但鎮靜評分無統計學差異，可能與瑞芬太尼起效更快有關。而右美托咪定組有更多的患者需要合并應用丙泊酚，瑞芬太尼組則有更多的患者需要每日中斷藥物喚醒、評估用藥劑量，這提示選擇右美托咪定作為鎮痛、鎮靜藥物，配伍使用其他鎮靜藥物可能更合理，而瑞芬太尼可減少鎮靜藥物用量。Wallace等[5]甚至認為，右美托咪定實現了異丙酚、咪唑安定、芬太尼不能實現的鎮靜和鎮痛的組合，能讓患者依從性提高，心理更穩定。Gerlach等[6]認為，對重癥患者而言，右美托咪定可安全有效的進行程序鎮靜。

本研究發現，右美托咪定組患者各時間點HR、MAP有明顯波動，特別是應用6h后，與瑞芬太尼組比較，右美托咪定組HR、MAP下降明顯，但差異無統計學意義，而心動過緩和低血壓發生率明顯增加，需要通過調整藥物速度才能緩解；本研究過程中，右美托咪定組每日中斷用藥都與此有關。這可能與右美托咪定的藥理特征相關，因右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，應用到一定劑量時可能會刺激迷走神經興奮引起心動過緩和低血壓。在應用右美托咪定過程中，應該關注心動過緩和低血壓帶來的風險。Roberts等[7]認為，雖然右美托咪定的鎮靜效果理想，帶來的藥物相關風險較低，但如異丙酚高酯血癥和低血壓風險一樣，右美托咪定的心動過緩和低血壓風險一樣不能被低估。因此，臨床應避免大劑量或靜脈推注右美托咪定，對心臟傳導阻滯和（或）嚴重的心室功能不全的患者應盡量避免給予，并對應用右美托咪定的患者應該密切監測生命體征。

右美托咪定作為一種鎮靜藥物，相關研究報道可以減少譫妄[8]。本研究也得出了相同的結果；與瑞芬太尼組比較，右美托咪定組譫妄發生率明顯降低。Yapici等[9]認為，右美托咪定能消除心臟術后的躁動，治療譫妄。Zhang等[10]進行的薈萃分析認為，右美托咪定能有效干預（預防和治療）術后患者的譫妄，包括減少發生率、減輕嚴重程度和持續時間。Lin等[11]對右美托咪定應用于術后患者的薈萃分析認為，盡管心動過緩的風險很高，但能減少機械通氣時間和心臟術后譫妄發生率。

Pasin等[12]發表的一項薈萃分析認為，在ICU治療的機械通氣重癥成人患者中，采用右美托咪定鎮靜明顯減少機械通氣、住ICU時間。這也與本研究的結果一致，應用右美托咪定患者機械通氣時間、住ICU時間比應用瑞芬太尼患者明顯減少；這減少了患者心理和生理應激的時間。Thoma等[13]對心臟術后的患者研究結論認為，右美托咪定能有效減少機通氣時間、住ICU時間。因阿片類藥物均有不同程度的呼吸抑制，瑞芬太尼對機械通氣和住ICU時間延長可能與此有關。

右美托咪定在應用過程中，每日中斷用藥的患者比瑞芬太尼組明顯減少，且都與低血壓、心動過緩相關；而瑞芬太尼組需要每日中斷用藥喚醒大多與鎮靜過深和呼吸抑制有關；故臨床應用這兩種藥物時，不推薦靜脈推注和單次大劑量應用，并應對不良反應加強關注。

綜上所述，右美托咪定能達到理想的鎮痛、鎮靜效果，合并應用丙泊酚時，效果更佳，每日中斷藥物的情況較少，能有效縮短機械通氣和住ICU時間，從而減少了并發癥的發生，對防治譫妄效果顯著。盡管Chorney等[14]認為，使用右美托咪定鎮靜，可以早期拔除氣管導管并減少應用鎮痛劑而使患者受益，因此可能會帶來的心動過緩和低血壓不應成為臨床醫生使用右美托咪定的阻礙，但是本研究仍建議在應用右美托咪定過程中，應加強對心動過緩和低血壓的監測。