A型肉毒毒素局部注射結合下肢康復機器人對腦卒中后下肢痙攣患者步行能力的影響

李亞斌 馮海霞 李 姣 王紅霞 馬中睿 梁學鏢 楊佳麗 包愛強 王彥臣

(甘肅省康復中心醫院神經康復科，甘肅 蘭州 730000)

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，約62%的患者會繼發肢體痙攣。痙攣多見于上肢屈肌群、下肢脛后肌及小腿三頭肌等肌群〔1〕，不僅限制了軀體運動、改變了肌肉生理、使肌肉無力加重、關節活動范圍減少，還造成疼痛、攣縮、畸形等并發癥。下肢痙攣嚴重影響了患者步行能力及日常生活質量的提高。因此尋求一種安全有效的改善腦卒中后下肢痙攣的治療手段，是提高患者日常生活質量的關鍵〔2〕。A型肉毒毒素(BTX)A是一種作用于神經肌肉接頭處安全有效的高選擇性神經肌肉阻滯劑，局部多點注射能有效緩解靶肌群的痙攣，改善運動功能〔3〕，可緩解疼痛、擴大關節活動范圍，改善步態、提高患者日常生活活動能力〔4〕。下肢康復機器人訓練系統可承擔一部分人體的體重，通過重復穩定的定量運動輸入和多種訓練模式，為腦卒中患者提供個體化步態訓練方案〔5〕，協助患者模擬正常人的步行規律及行走姿勢，進而鍛煉下肢肌肉，使患者大腦神經功能得到重塑，恢復神經系統對步行的控制能力，達到恢復下肢運動功能的目的。本研究探討BTXA局部多點注射聯合下肢康復機器人訓練對腦卒中后下肢痙攣患者步行能力的療效。

1 資料與方法

1.1病例資料 選取2015年2月至2016年6月在甘肅省康復中心醫院神經康復科住院就診的腦卒中后下肢痙攣患者40例，按照隨機數字表法依就診順序隨機分為對照組與治療組各20例，患者或家屬簽署書面知情同意書。納入標準：①符合2004年中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的診斷標準，且經頭顱磁共振成像(MRI)或CT證實；②年齡≤65歲，病程3～6個月；③初次發病，無意識障礙，能配合完成評估及訓練，病情穩定；④痙攣性足下垂或足內翻明顯，經常規的物理及藥物治療難以緩解；⑤被動背伸踝關節時,改良Ashworth 評級(MAS)為Ⅱ～Ⅲ級；⑥經Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表(FMA-L)評定，總分≥10分，可獨立或在監視下行走>10 m。排除標準：①病灶位于腦干、小腦或雙側大腦；②下肢功能障礙為非腦卒中因素所致，如外傷、骨性關節炎或周圍神經損傷；③曾應用過BTXA或跟腱嚴重攣縮；④視力障礙、復視嚴重或偏側空間忽略影響步行功能；⑤難治性癲癇者；⑥嚴重精神功能異常或認知功能障礙，無法配合訓練；⑦體重>135 kg，身高>200 cm；⑧雙腿比例不正常及脊柱發育不平衡；⑨合并嚴重心、肺、肝、腎等重要器官疾病。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組患者均給予下肢痙攣相關肌群BTXA多點局部注射。注射1 d后給予包括髖膝關節控制訓練、踝背屈誘發訓練、患側下肢支撐練習、起坐及站立位平衡訓練、步行能力及日常活動訓練、反射性抑制等神經肌肉促進技術為主的常規康復治療，1次/d，40 min/次，每周治療6 d，連續治療4 w。治療組在常規治療方案的基礎上增加AutoAmbulator下肢康復機器人輔助步行訓練，30 min/次，1次/d，每周治療6 d，共治療4 w。

1.3外周神經電刺激儀定位BTXA注射 應用YZB/蘇0053-2009外周神經電刺激儀引導衡力BTXA局部注射。衡力BTXA由蘭州生物技術開發有限公司研制，根據肌肉大小決定注射點，一般每塊肌肉1～3個位點，配置濃度為100 U/ml，每個位點不超過0.5 ml。單純足下垂內翻者，選取比目魚肌上1/3 處及腓腸肌行外周神經電刺激定位；痙攣型足內翻者，選取脛后肌；伴有明顯足趾痙攣者，選拇趾長屈肌及趾長屈肌。藥物劑量遵循個體化原則，注射劑量由痙攣程度及靶肌的大小決定,具體注射劑量及位點〔6〕見表2。

1.4AutoAmbulator下肢康復機器人輔助步行訓練〔7〕(國食藥監械(進)字2012第1264368號) 采用Motorika(USA),Inc.公司的AutoAmbulator下肢康復機器人步態訓練系統，由獲得該公司康復機器人培訓師認證的治療師操作。在治療前，治療師將患者個人數據錄入電腦系統并進行相應的下肢測量，設置初始減重為50%的體重，依據在訓練期間患者對減重的耐受性調整減重支持，控制在30%～70%。個體化設定步行速度為1.2～1.7 km/h，依據在訓練期間患者對引導力的耐受程度，設置初始引導力為100%，通過降低引導力的方式提高訓練強度，增強患者主動行走的力量與耐力，引導力量控制在60%～90%。每次45 min(包括設定機器、步行時間、患者準備等)，其中訓練時間為30 min。

表2 注射劑量及位點

1.5療效判定 由兩名康復治療師在治療前、治療后4 w在單盲狀態下評定兩組治療效果。

1.5.1MAS量表 按照肌張力的高低，分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，根據肌張力分級，分別計為0～5分。

1.5.2FMA下肢部分評分〔8〕FMA評定下肢(34分)運動功能，評分越高說明運動功能越好。

1.5.310 m最快步行速度(MWS)測試〔9〕囑患者在16 m長的平地盡可能快地直線步行，測試到達3 m標及離開13 m標耗費的時間(時間精確到0.1 s)。間隔2 min測試1次，共3次，取最快1次的數值。

1.5.4用Berg平衡量表(BBS)判定平衡功能〔10〕BBS包含14個評定項目，每個項目評分0～4分，評分越高提示平衡功能越好。

1.5.5肌表面肌電積分值(IEMG)〔11〕丹麥產Kpoint肌電圖誘發電位儀表面電極評估肌張力變化，收集患者足內翻肌群、小腿跖屈肌群的肌電信息，通過信號轉換分析最終以數字形式顯示結果。

1.5.6生理消耗指數(PCI)測試〔12〕PCI=(步行3 min后的心率-安靜狀態下的心率)/步行速度。先測定患者安靜狀態下心率(次/min)，再以最快步速平地持續步行3 min，記錄患者步速(m/min)和步行3 min后的心率(次/min)。每5 min測試一次，共測試3次，取平均值。

1.6統計學分析 采用SPSS16.0軟件，組內比較使用配對樣本t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。

2 結 果

治療前，兩組MAS、FMA、10 m MWS、BBS、IEMG、PCI評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后4 w，兩組較治療前均有顯著改善(P<0.05)；且治療組均顯著優于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后相關評定指標比較

與組內治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

3 討 論

本文結果說明外周神經電刺激引導下BTXA局部多點注射加常規康復訓練對腦卒中下肢痙攣患者步行能力的提高具有良好療效。患肢痙攣狀態緩解后通過康復訓練，其功能改善明顯，充分說明對患肢進行康復訓練的作用不可忽視，與Yazdchi 等〔13，14〕下肢康復機器人能讓患者在正確的模式下進行步行訓練，通過使用懸吊裝置給患者提供適宜的支持，減輕部分體重，去除其下肢應承受的體重，并進行重新分配，進而減輕下肢負擔，以保持正確的直立位一致。在增加足底傳入信號刺激的同時提高下肢肌群和關節功能，使足底-脊髓-大腦皮層運動信號的傳輸模式進行重組〔15〕，促進大腦皮質對下肢運動模式的重建，縮短下肢功能恢復時間，這種建立在大腦功能重組和神經可塑性基礎上的功能訓練方法，可使患者能在承重不足和平衡較差的情況下，進行直立位步行訓練，可緩解肌肉痙攣，降低痙攣程度，提高患者運動的主觀能動性〔16〕。

腦卒中后下肢痙攣患者功能障礙依靠治療師一對一徒手訓練無法實現重復性、有針對性和高強度的康復訓練目標，而新治療技術或聯合技術可有效恢復步行能力〔17〕。偏癱患者下肢伸肌痙攣模式常會使患側脛后肌及小腿三頭肌的痙攣加重，導致跖屈肌群和足背伸肌群間肌力不均衡，足下垂內翻的異常運動模式在行走時出現，嚴重影響患者的步行能力及日常生活質量的提升。BTXA作用持續時間為3～6個月，有限的時間內配合康復訓練，可重建屈、伸肌的控制及協調能力，恢復正常運動模式，進而改善患肢運動功能。康復機器人訓練系統近年來廣泛地被運動醫學及康復醫學科廣泛應用，下肢康復機器人設備只需要一名康復治療師進行指導操作，能在精確控制的前提下為患者提供安全、可重復性的高強度訓練，在患者下肢痙攣肌群行BTXA局部注射后開始訓練，不僅有利于下肢功能恢復，還有助于其他并發癥的預防，通過減重進行模擬行走模式〔18〕，增強了患者功能恢復的信心。

本研究針對腦卒中后下肢痙攣患者的功能障礙，在下肢痙攣肌群BTXA局部多點注射加常規康復治療的基礎上，行下肢康復機器人輔助系統進行康復訓練，在提高步速、增強平衡能力、改善患側下肢運動功能、減少能量消耗方面具有較好的治療效果。因本研究屬于小樣本研究，在下肢痙攣肌群及步行能力評估方面，還有待于更大樣本量及更深入的研究。