磁共振多序列成像在子宮內膜癌肌層浸潤中的診斷價值

高志遠， 何悅明， 柳麗， 楊振濤

子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，腫瘤呈浸潤生長加上患者早期癥狀明顯，導致就診患者多為Ⅰ期。但ⅠA期淺肌層浸潤與ⅠB期深肌層浸潤的預后卻有著明顯差異，所以術前準確評估肌層浸潤深度對于患者的治療和預后有著重要作用，MRI是子宮內膜癌術前評估的重要影像學檢查手段[1]。本文以術后病理為金標準，探討磁共振T2WI、動態增強成像(dynamic contrast-enhanced imaging,DCE)、DWI及聯合序列(T2WI+DCE+DWI)對I期子宮內膜癌肌層浸潤深度的診斷價值。

材料與方法

搜集我院2006年3月-2016年10月間經病理確診為子宮內膜癌Ⅰ期的患者43例(ⅠA期35例，ⅠB期8例)，患者年齡30～80歲，平均年齡(52.9±10.5)歲，平均初潮年齡(14.2±1.8)歲，其中未絕經患者16例，已絕經患者27例。臨床癥狀主要表現為不規則陰道出血或出現血性分泌物37例，月經紊亂、月經稀發2例，經期延長4例。

采用GE 1.5T超導型磁共振掃描儀(GE Signa Excite 1.5T)行MRI檢查，4通道相控陣體線圈。T2WI(軸面)掃描參數:TE 107 ms,TR 6667 ms，視野38 cm×29 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣 288×192，激勵次數4；T2WI(矢、冠狀面)掃描參數：TE 109 ms，TR 4000 ms，視野24 cm×24 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣320×224，激勵次數 4；DCE-MRI掃描參數：TE 2.2 ms，TR 4.4 ms，視野26 cm×23 cm，層厚4 mm，層間距0 mm，矩陣288×192，對比劑應用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0.2 mmol/kg)，高壓注射器經手背靜脈注入，注射流率2.0 mL/s，之后以同樣流率靜脈注入20 mL生理鹽水沖洗。注射完畢后18 s內進行第一次掃描，重復兩次掃描，一次掃描時間為25～26 s，5～6 min后應用肝臟快速容積采集(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)序列進行延遲期掃描。DWI掃描參數：采用單次激發-自旋回波-平面回波(SE-EPI)采集，b值取0、800 s/mm2，TE 62 ms，TR 3675 ms，視野38 cm×38 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，激勵次數8。

圖像后處理：采用GEADW4.6后處理工作站，經Functool軟件進行分析。以DWI圖像(b=800 s/mm2)為背景，確定無圖像變形后，選取病灶最大徑線層面，劃定橢圓形感興趣區，得到系統自行生成的表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值。ADC值的測定由2位醫師分別獨立測得，取2位醫師的平均值作為最終結果。

肌層浸潤深度及腫瘤分期的診斷標準:以腫瘤外緣到子宮漿膜層的最小距離(即未被腫瘤侵犯的肌層最小厚度)與相鄰正常子宮肌層厚度的比值來判斷肌層浸潤深度，若兩者比值≥50%診斷為淺肌層浸潤；若<50%則診斷為深肌層浸潤。

由2位醫師采用盲法進行閱片，意見不同時通過全科讀片討論來確定最終診斷結果。以2009年國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)新的Ⅰ期分期標準為判斷標準，ⅠA期為局限在內膜或淺肌層浸潤，ⅠB期為深肌層浸潤。分別對T2WI、DCE、DWI及聯合序列的診斷效能進行分析，對一個序列的評估完成后，間隔一周時間、打亂病例順序再進行下一序列的評估。

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。以手術病理結果為金標準，分析T2WI、DCE、DWI及聯合序列對肌層浸潤深度評估的準確率、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值；采用連續校正的卡方檢驗(存在小于5的理論頻數)比較各序列的評估準確率 。采用Kappa值表示各序列評估與病理結果的一致性，0～0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80 為一致性較高，0.81～1為幾乎完全一致。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

43例確診為子宮內膜癌I期的患者均行常規MRI掃描(圖1、2)，各序列均得到了滿足診斷要求的高質量圖像(其中1例患者未行DCE掃描，2例患者未行DWI序列掃描)。T2WI、DCE、DWI及聯合序列診斷Ⅰ期子宮內膜癌的準確率見表1。四種檢查方法與病理結果一致性的Kappa值均>0.4，P值均<0.01，與病理結果的一致性均具有統計學意義。單序列中T2WI、DWI序列與病理結果具有中度一致性，DCE、聯合序列與病理結果具有高度一致性，聯合序列與病理結果一致性的Kappa值最高為0.78。

表1 診斷Ⅰ期子宮內膜癌的準確率及與病理結果一致性Kappa值

T2WI、DCE、DWI、聯合序列對子宮內膜癌肌層浸潤深度的評估準確率分別為83.72%、88.10%、80.49%、93.02%(表2),四種檢查方法的評估準確率差異無統計學意義(χ2值=3.19,P>0.05)。

表2 Ⅰ期子宮內膜癌肌層浸潤深度的評估準確率

圖1 ⅠA期子宮內膜樣腺癌患者，65歲。a) 矢狀面T2WI圖像示子宮內膜增厚，見團塊狀等信號，子宮后壁結合帶中斷(箭)，侵犯深度<50%； b) 矢狀面DCE圖像示早期肌層強化明顯，內膜不均勻強化，后壁內膜下強化線中斷(箭)； c) 軸面DWI圖像示內膜信號明顯增高； d) ADC圖像，內膜偽彩圖呈藍色，感興趣區置于病灶最大徑線層面(50～100mm2)，ADC值為0.59×10-3mm2，ADC值明顯低于正常內膜及肌層； e) 病理圖示中-低分化子宮內膜樣腺癌。

表3 四種檢查方法對I期子宮內膜癌肌層浸潤深度的診斷效能 [%,(n)]

T2WI、DCE、DWI及聯合序列對子宮內膜癌肌層浸潤深度的診斷效能見表3。各檢查方法對ⅠA及ⅠB期子宮內膜癌均具有較高的診斷敏感度和特異度，不同序列之間差異無統計學差異(P>0.05)。IB期患者較少導致了各檢查方法的ⅠA期陰性預測值和ⅠB期陽性預測值較低。

對本組患者的子宮內膜癌ADC值進行分析，平均值為(0.73±0.02)×10-3mm2/s，95%置信區間為(0.69～0.78)×10-3mm2/s，最小值為0.48×10-3mm2/s，最大值為1.00×10-3mm2/s。

討 論

子宮內膜癌的發病率呈逐年上升趨勢，已成為影響女性健康的重要疾病。子宮內膜癌一般生長較緩慢，大多要經歷從內膜到肌層的生長過程，臨床表現多為不規則陰道出血、經量增多和經期延長，癥狀出現早加上體檢篩查的普及，患者多可得到早期診斷，就診的也多為Ⅰ期患者。但同為Ⅰ期，如果腫瘤局限在內膜或只侵及淺肌層，淋巴結轉移率很低，而一旦腫瘤侵及深肌層，就可以通過深肌層的淋巴管進行遠處轉移，淋巴結轉移率會提高至43%，術后復發率也為淺肌層浸潤的4倍，腫瘤局限在內膜及淺肌層的5年生存率為95%，深肌層浸潤則為75%[2]，2009年新的FIGO分期也做了較大改動[3]，根據舊分期中腫瘤局限在子宮內膜的ⅠA期與淺肌層侵犯的ⅠB期生存率無明顯差異，將兩者合并為ⅠA期，將原來深肌層侵犯的ⅠC期修改為ⅠB期。所以子宮內膜癌肌層浸潤深度的判斷與臨床手術方式、淋巴結轉移率及患者預后均密切相關。目前國內多采用術前超聲診斷子宮內膜癌，但有學者認為，需進行術前分期的患者應首選MRI檢查[4,5]。MRI具有良好的軟組織分辨力，支持多平面、多方位成像，診斷肌層浸潤程度的準確率較高。Horváth等[5]認為MRI對子宮內膜癌肌層浸潤深度的診斷準確率、特異度和敏感度可達84%、92%、71%。本研究中MRI聯合序列對43例患者肌層浸潤深度的診斷準確率為93%，與病理結果具有高度一致性(Kappa值=0.78)，說明了MRI在術前評估中的重要作用。

圖2 ⅠB期子宮內膜樣腺癌患者，73歲。a) 矢狀面T2WI圖像示宮腔內等信號團塊，宮底結合帶中斷(箭)，浸潤深度>50%； b) 矢狀面DCE圖像示早期內膜層部分不均勻強化，宮底內膜下強化線中斷(箭)； c) 軸面DWI圖像示內膜信號明顯增高，高信號腫塊浸潤深度>50%； d) ADC圖像，ROI置于內膜ADC值最低的深藍色區域，取最大徑線進行測量，并復制ROI測量左側肌層浸潤處及正常肌層的ADC值，內膜及肌層浸潤病灶的ADC值明顯低于正常肌層； e) 病理圖示高分化子宮內膜樣腺癌。

在T2WI序列圖像上，子宮內膜癌多表現為內膜增厚伴信號異常(正常絕經前女性內膜厚度小于10 mm，絕經后小于 5mm)，腫塊通常呈等或稍高信號，低于呈明顯高信號的內膜。T2WI序列圖像上結合帶為低信號，緊貼內膜的淺肌層，其是否完整、內壁是否光滑常用來判斷腫瘤是否侵犯淺肌層，絕經后的女性結合帶萎縮，可以通過肌層內緣與內膜之間界限是否光滑來判斷肌層浸潤情況。殷勝利等[6]對122例患者的MRI與手術病理結果進行比較，發現T2WI單序列診斷早期子宮內膜癌的敏感度、特異度分別為89.3%、91.0%，有較高的診斷價值；但有些學者認為在常規T2WI上，由于絕經后患者結合帶萎縮變薄，會給判斷腫瘤侵犯肌層深度造成困難，易導致誤判[7]。本研究中采用單T2WI序列進行浸潤深度判斷，準確率較高(83.72%)，其中16例未絕經患者均得到了正確診斷，已絕經患者的診斷敏感度、特異度也較高。本研究中T2WI序列對肌層浸潤深度進行了評估，其中低估1例，高估6例，低估的患者合并有多發子宮肌瘤，造成子宮變形，結構顯示不清；高估的6例均為已絕經患者，結合帶萎縮，同時4例合并子宮肌瘤，導致腫瘤邊界評估困難，也反映了結合帶變薄對評估準確性的影響。

在DCE序列上，腫瘤的強化程度隨時間的延長而增強，但始終弱于肌層的強化程度，信號對比明顯。增強早期正常子宮淺肌層內緣與內膜間有環形的高信號內膜下強化線，其是否完整是動脈期判斷腫瘤是否浸潤淺肌層的標志，相對于T2WI序列降低了結合帶萎縮帶來的評估影響，延遲期腫瘤與子宮肌外層之間信號強度比達到峰值，適合進行深肌層浸潤的評估[8]。本研究中單用DCE序列進行肌層浸潤深度判斷，準確率為88.10%，與病理結果具有高度一致性(Kappa值=0.66)，ⅠA期的診斷敏感度、特異度分別為88.24%、87.50%，ⅠB期的診斷敏感度、特異度分別為87.50%、88.24%，診斷效能較高，與相關文獻報道相仿[7-9]。高明等[7]報道DCE對肌層浸潤深度評估的準確率為94.44%，顯著高于常規序列的44.44%；鄧雪英等[9]采用DCE對23例子宮內膜癌患者進行侵犯深度評估的準確率為87%。本研究中DCE序列低估1例，高估4例，低估和其中1例高估患者的腫塊浸潤深度接近50%，評估困難，余3例高估患者中2例腫塊浸潤接近宮頸，1例病灶彌漫分布，缺少正常肌層對照，容易造成錯誤的評估結果。

DWI診斷子宮內膜癌的敏感度很高，病灶多呈高信號，高于肌層信號，但DWI圖像分辨率相對較低，肉眼常無法準確判斷病灶邊界，結合ADC偽彩圖可有效提高診斷準確率，ADC值越低(本研究偽彩圖為偏藍色),表明水分子擴散受限越嚴重，為腫瘤的可能性就越大。通過DWI中高信號的腫瘤定位輔助ADC圖來對肌層浸潤程度進行評估，準確率較高；如果聯合T2WI，在診斷準確率上略優于DCE[10]。陳穎等[11]分別采用DWI、DWI聯合T2WI對37例患者的肌層浸潤深度進行評估，準確率分別為54.1%、67.6%，內膜癌的平均ADC值為0.832×10-3mm2/s。本研究中單用DWI及ADC圖進行評估的準確率為80.49%，診斷的敏感度、特異度均較高;其中低估2例，高估6例，DWI序列多為軸面圖像，對腫瘤累及宮角和子宮變形的患者很難準確評估其浸潤深度；本研究中子宮內膜癌的平均ADC值為(0.73±0.02)×10-3mm2/s，與相關文獻的報道結果相符[11]。

T2WI、DCE、DWI均是MRI的常用檢查序列，鄧凱等[12]認為DWI和DCE序列單獨診斷腫瘤浸潤子宮淺肌層、深肌層的敏感度、特異性均較高，兩序列之間差異無統計意義。有學者認為內膜癌絕經后期患者較多，結合帶萎縮影響了T2WI的診斷準確率，DCE具有更大優勢；然而Wu等[13]總結、分析了11篇文獻(共計548例患者)的研究結果，統計學分析結果表明T2WI與DCE對子宮肌層浸潤深度評估的準確率差異并無統計學意義，但DCE的診斷特異度明顯高于T2WI序列。本研究中對腫瘤肌層浸潤深度評估的準確率、特異度、敏感度、陽性預測值和陰性預測值，T2WI、DCE、DWI單序列之間差異均無統計學意義(P>0.05)，單序列與聯合序列比較差異也無統計學意義(P>0.05)；原因可能為單序列的診斷效能均較高，也可能因為本研究樣本量較少，仍需更大樣本量研究的進一步證實。T2WI、DWI序列的診斷準確率與病理結果具有中度一致性(Kappa值分別為0.57、0.48)，而DCE、聯合序列與病理結果具有高度一致性(Kappa值分別為0.66、0.78)，單序列評估中DCE與病理結果的一致性最高。

綜上所述，MRI可以準確評估I期子宮內膜癌的肌層浸潤深度，與病理結果具有高度一致性。T2WI、DCE、DWI單獨評估肌層浸潤深度均有較高的準確率、敏感度和特異度，三者之間差異并無統計學意義，對于一些患有腎源性疾病不能耐受增強掃描的患者，T2WI和DWI有較高的應用價值，三種序列均是子宮內膜癌術前評估的可靠檢查方法，可為臨床手術方案的選擇和患者預后評估提供幫助。