腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術治療膀胱癌臨床療效觀察

姚大強,孟德軒

(1.漯河市中心醫院泌尿外科，河南 漯河 462000;2.鄭州大學基礎醫學院,河南 鄭州 450001)

膀胱癌為泌尿系統常見惡性腫瘤之一，發病率較高，居泌尿系統惡性腫瘤首位，約占惡性腫瘤總發病率的3%，且近年來有升高趨勢[1]。有學者指出多數膀胱癌患者確診時仍為中等分化或分化良好的非肌層浸潤性膀胱癌，及早進行手術治療可有效切除病變組織，改善患者血尿、排尿困難等癥狀[2]。開放性手術為目前臨床治療膀胱癌常用手術術式，并取得了較好療效，但該術式切口大、創傷重，不利于患者術后康復及早期功能訓練，預后效果較差。隨著醫療設備的快速發展及臨床醫生手術操作技能的不斷提高，腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術的出現為膀胱癌患者提供了新的選擇，其相比于開放性手術，其具有創傷輕、失血量少、術后恢復快等優勢。本研究將腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術應用于膀胱癌患者，探討其對患者術中出血量及術后并發癥等療效方面的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年3月至2017年3月收治的81例經病理學確診的膀胱癌患者，依據術式不同分組。對照組40例患者中，男23例，女17例；年齡35～58(44.50±5.11)歲；病程2～9(6.45±1.07)。觀察組41例患者中，男25例，女16例；年齡37～58(45.61±5.00)歲；病程1～10(6.70±1.14) a。2組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準1)納入標準：符合人民衛生出版社第8版《外科學》中膀胱癌診斷標準[3]；知情同意本研究且本研究經醫院倫理協會審核通過；2)排除標準：凝血功能異常者；哺乳期或妊娠期女性患者；存在精神障礙或視聽、書寫障礙無法完成本研究者。

1.3方法對照組(開放手術)：仰臥位，全麻，于下腹部行15～20 cm切口，清掃雙側淋巴結，將髂血管鞘打開，對髂血管及閉孔神經鄰近淋巴組織進行分離，遠端至骨盆表面，近端至髂血管分叉處。男性完整分離精囊、膀胱全部及前列腺；女性完整切除膀胱全部、雙側附件及子宮，保留陰道。進入腹腔后截取回腸(45～50 cm)，沿腸系膜對側緣縱行剖開并折疊成“M”形儲尿囊，儲尿囊處插入輸尿管行吻合再植，導尿管經尿道插入，儲尿囊經吻合口完全置于腹膜外，留置盆腔引流管，縫合切口。觀察組(腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術)：仰臥位(墊高臀部10 cm)，全麻、氣管插管，以五點穿刺法進針置套管，于臍下行1～1.5 cm半環形切口，氣腹針經切口穿刺至腹腔，建立人工氣腹，將10 mm穿刺套管置入，經腹腔鏡對膀胱周圍組織進行分離，將膀胱側韌帶、輸尿管離斷，游離前列腺及雙側輸精管、輸尿管、精囊，對膀胱前壁進行分離直至恥骨，將盆筋膜打開，充分顯露恥骨后間隙，切斷尿道，切除精囊、膀胱、前列腺，若有盆腔淋巴結轉移則行淋巴清掃術(女性患者則完整切除膀胱全部、雙側附件及子宮，方法相似)。于下腹正中行5 cm左右切口，將遠端回腸及下段輸尿管自切口拉出，于距盲腸交界約15 cm處，近端切取40 cm左右回腸袢，縱行剖開并折疊為“W”形新膀胱，輸尿管插入新膀胱形成儲尿囊，吻合(直接種植)儲尿囊與雙側輸尿管，新膀胱放入腹腔，縫合下腹壁切口，腹腔鏡下實施尿道與新膀胱吻合術，留置導尿管，放置盆腔引流管，關閉腹腔。

1.4觀察指標1)比較觀察2組術中出血量、術后腸道功能恢復時間及下床活動時間；2)比較觀察2組膀胱內壓、膀胱容量及最大尿流率等新膀胱功能各項指標；3)比較觀察2組尿路感染、切口感染、尿瘺及腸梗阻等并發癥發生情況。

2 結果

2.12組手術情況比較觀察組術中出血量及腸道功能恢復時間、下床活動時間均較對照組少，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況比較

2.22組新膀胱功能比較2組膀胱內壓、膀胱容量及最大尿流率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組新膀胱功能比較

2.32組并發癥發生情況比較觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較 n(%)

3 討論

膀胱癌是由于長期接觸化工物品、吸煙等多種因素引起的泌尿外科惡性腫瘤，多伴有無痛性間歇性血尿癥狀，且其病情進展迅速，若未及時干預極有可能導致病情惡化進展為晚期膀胱癌，有資料顯示10%左右的膀胱癌患者可進展為轉移性膀胱癌或肌層浸潤性膀胱癌，引發腰腹痛、腎功能不全等癥狀，危及患者生命安全[4-5]。根治性全膀胱切除術為目前臨床治療膀胱癌首選方案，但膀胱位于盆腔深部，開放性膀胱根治性全切存在操作空間小、腹腔臟器干擾大、出血量多等缺陷，而術中出血直接影響膀胱癌根治術手術效果及預后康復[6]。故尋找一種療效確切、出血量少的術式已成為泌尿外科臨床研究重點。

梁天才等[7]研究指出腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術治療浸潤性膀胱癌療效確切，術中出血量少，預后恢復快。腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術為泌尿外科微創手術術式，其于腔鏡下通過超聲刀及雙極電凝對病變組織進行解剖分離、止血，止血效果確切、術中出血少，且氣腹壓的建立可減少創面滲血，保持圍術期清晰的手術視野，避免對周圍正常組織造成不必要損傷，進一步減少術中出血量；此外腹腔鏡的放大作用可更加清晰暴露組織解剖結構，有利于醫生更精細處理盆底深部病變，準確清晰辨認其血管走行及位置，減少組織損傷，保護尿道括約肌，尿控效果佳，且清晰術野有助于切口的縫扎；同時其原位回腸新膀胱與正常的膀胱生理功能相接近，儲尿囊壓力低、容量大、順應性高、自主收縮少，對機體內環境影響小，且儲尿功能良好，無需佩戴尿袋，術后并發癥少，可有效避免腹壁造口，使患者機體外觀的完整性得以保留。本研究結果顯示，2組膀胱內壓、膀胱容量及最大尿流率并無明顯差異，但觀察組術中出血量及腸道功能恢復時間、下床活動時間均少于對照組，提示腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術治療膀胱癌術中出血量少，有助于患者腸道功能恢復，促使其早日下床活動。本研究還發現，觀察組并發癥發生率較對照組低，原因在于腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術手術切口小，腸管暴露少、干擾小，明顯降低感染風險，且腸道功能的快速恢復可減少或避免粘連性腸梗阻的發生，進而降低并發癥發生率。但腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術難度較大，需臨床醫生掌握熟練的操作技能及豐富的臨床經驗方可實施該手術。

綜上所述，腹腔鏡下根治性膀胱全切聯合原位回腸新膀胱術應用于膀胱癌患者，效果顯著，可減少術中出血量，縮短腸道功能恢復及下床活動時間，且術后并發癥發生率低，具有較高臨床推廣應用價值。