提高纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影成功率的問題

陸文明

紅河州個舊市中醫醫院普外科，云南個舊 661400

該院自從2014年1月—2017年1月采用纖維十二指腸鏡進行胰膽管逆行造影(ERCP)患者己有81例，并取得了滿意的結果，后期醫院配置MRI后MRCP進行了替代而做的少而未作統計，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院自采用纖維十二指腸鏡進行胰膽管逆行造影(ERCP)患者81例，其中男性15例，女性66例，年齡31～70歲；該組患者中膽囊癌2例，胰頭癌3例，膽總管囊腫2例，膽總管結石6例，膽囊結石并膽總管單純性擴張68例。其中，有2例術前B超提示膽總管擴張未發現膽道結石，經過造影發現膽道下端小結石并經手術證實。同時選取該院同期采用B超進行臨床檢查確認患者60例，包含男性7例，女性53例，年齡32～71歲。兩組人員在年齡、性別等一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05），具有比較意義。該次研究經醫院倫理委員會批準，排除不同意該次研究患者。

1.2 方法

臨床中，經十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查患者，進行常規食道檢查與碘過敏試驗、血常規、凝血功能等各項檢查準備，并指導患者在接受檢查前進食一次無渣半流質飲食，以實現胃腸腔清潔，同時方便術中進行乳突情況觀察；指導患者在造影前6 h禁止飲水、進食等，以做好充分準備。

實施造影插管前約30 min，給予患者肌肉注射10 mg的安定（生產批號為Z20020131）以及1 mg阿托品（生產批號為H32020236）、50 mg杜冷?。ㄋ幤芬幐瘢?0 mg/每支），同時給予患者1%丁卡因（生產批號為H61022993）噴喉3次，然后以左側臥位進行配合，在纖維十二指腸鏡經食道插入胃腔后，進行患者胃部情況觀察無異常后，通過幽門將鏡子同時向右旋向下經十二指腸球部進入十二指腸降部，分別進行觀察，并尋找十二指腸乳頭，操作過程中注意確保動作輕柔，避免對腸腔造成過多的刺激和不利影響。明確十二指腸乳頭后，調整視野將乳頭頂端開口處位于視野之中，觀察乳頭有時可見有黃綠色膽汁溢出也可明確乳頭開口，固定鏡子旋鈕，調整鏡子抬鉗器將造影管于乳頭11點方向插入，插管成功時可明顯看到造影管有落空感，插入3～5 cm后，可用5 mL注射器回吸出膽汁，向準備好的無空氣造影管用5 mL注射器注入造影劑3 mL，胃腸機顯示器可見到樹狀膽管顯示，如患者無不適，可適當增加造影劑注入劑量直到獲得滿意的圖像；如顯示器顯示胰腺管則不能再繼續注入造影劑，插入胰腺管在注入造影劑時多數患者會有明顯的疼痛反應，這時就需要重新插管，否則容易引發胰腺炎；B超檢查患者采用常規二維超聲掃描檢查方式，根據B超掃描檢查的圖像結果進行臨床診治應用。其中，B超圖像質量以各掃描檢查部位影像圖案清晰，能夠用于臨床檢查或治療診斷為標準，統計B超檢查的圖像清晰率。

1.3 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析處理，其中，計數資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

81例患者中，有78例患者臨床檢查結果行手術證實。其中，3例患者未接受手術處理出院，1例到其他醫院就診證實為硬化性膽管炎而未行手術處理；失敗1例，患者為既往于二十年前曾因胃部疾病在外院行“胃大部切除，胃空腸吻合術”從而導致正常的解剖關系異常，插管無法至原十二指腸降段而致插管失敗；1例病例在ERCP造影片上清晰顯示了膽囊內巨大圓形占位，并合并有巨大膽總管囊腫，該病例于術后得到證實為膽囊癌、膽總管囊腫；有2例出現急性胰腺炎，經過保守治療后都痊愈。全組病例插管成功率為93.0%（76/81），后期的成功率比較高，一般都能夠達到目的。此外，全組病例均未出現急性重癥胰腺炎、急性梗阻性膽管炎等嚴重并發癥。常規B超檢查的插管成功率為83.3%（53/60）。二者對比，差異有統計學意義（χ2=4.126，P＜0.05）。 見表 1、表 2。

表1 兩種檢查方式應用效果對比（%）

表2 兩種檢查方式患者的結石大小以及住院時間、痛苦程度等效果對比（±s）

表2 兩種檢查方式患者的結石大小以及住院時間、痛苦程度等效果對比（±s）

檢查方式 結石大小（c m） 住院時間(d) 痛苦程度(分)胰膽管造影B超檢查t值 P值1.9±0.4 2.1±1.6 2.1 4 7＞0.0 5 6.4±1.7 6.9±2.1 2.0 8 9＞0.0 5 1 1.2±2.3 1 0.4±5.6 3.1 2 4＞0.0 5

3 討論

經內鏡逆行胰膽管造影術是經十二指腸鏡尋找和觀察十二指腸降段的乳頭及其開口，并在直視下插入造影導管，注入造影劑后在X線下顯示膽系和胰管形態的綜合診斷方法[1]。自從開展此項檢查以來確實為臨床工作帶來了極大的便利，因傳統的膽道疾病診斷方法為首選B超，B超對膽道疾病的診斷陽性率雖然極高，尤其是膽道結石的診斷更是其他檢查手斷所不可替代的，但是對于膽總管下段結石的診斷由于解剖位置的關系有時難以給出明確的診斷報告，有研究顯示，B超在膽道疾病篩查診斷的準確率約為72.0%，且由于患者脂肪組織以及臨床檢驗人員操作等因素影響，容易造成B超檢查影像結果不夠清晰，導致在患者疾病篩查與診斷的應用價值受到影響[2]；而CT檢查則由于其斷層掃描的特點，有時對于細小結石亦有可能出現漏診，行靜脈膽道造影則往往顯影不滿意或有時不顯影，這時ERCP檢查則可彌補以上兩種檢查的不足，而起到重要的補充檢查作用，為臨床工作提供診斷資料。上文中對常規B超檢查與經纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查進行對比顯示，B超檢查的插管成功率為83.3%（53/60），而全組病例插管成功率為93.0%（76/81），二者對比，差異有統計學意義，纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查明顯優于B超檢查。

此外，該組病例中，有65例膽囊結石擬行腹腔鏡膽囊切除術，因術前檢查提示有膽總管增粗、擴張，在以往未開展此項檢查前則在選擇手術方式上就不得不選擇開腹，并因無法確定膽總管內有無結石和病變而不得不切開膽總管探查，放置“T”管，這不僅增加了手術的難度和危險性，也增加了患者的痛苦和治療周期，但是對此65例患者術前行ERCP檢查后，明確了膽總管、肝總管及右、左肝管，肝內膽管均無結石存在而選擇了LC治療方案，患者術后恢復良好。對于膽總管結石、膽總管囊腫的診斷亦可在ERCP造影片上直觀地顯示出來，為臨床治療提供有力的依據。

十二指腸鏡檢查是一個技術要求比較高的操作，一般需要操作者有比較強的立體空間感和熟練的內鏡操作經驗，這也是許多基層醫院可以比較容易地開展胃鏡檢查，而十二指腸鏡檢查卻不太容易開展起來的原因，一般的體會是外科醫生進行這一檢查比較容易，尤其是肝膽科的醫生比較容易開展起來[3]。如何提高這一檢查的成功率，要從以下幾個方面來進行。

3.1 造影前的準備

由于十二指腸鏡檢查的時間比較長，特別是剛開始進行這一檢查的初期，有時一個患者的檢查時間往往由于術者的經驗不足而會有幾個小時的檢查時間，這必然會讓患者感到難于接受，因此給患者使用一些鎮靜劑，如：杜冷丁、阿托品、654-2[4]，這幾樣藥品可以使患者在檢查過程中起到安靜，減少腸液分泌和腸管蠕動，保持檢查視野的干凈和易于插管。有時因為檢查時間過長，以上藥品因為代謝作用藥效消失，而且由于插管的刺激，以及在檢查過程中因為注入少量造影劑使腸管蠕動加強，更增加了插管的困難，這時候可以再使用“解痙靈”（氫溴酸東莨菪堿）[5]，可以很好地解決以上問題。

3.2 造影中應注意的幾個問題

①插入鏡子應準確、果斷。較長時間的插鏡會使患者增加更多的痛苦，也使患者的配合變得更加困難，從而增加插管的困難，進入胃腔后可以適當，少量地注入氣體，在沒有明確進入胃腔前，確記不能注水[6]。因為在插管時有可能會將鏡子插入氣管，如果這時注水就可能引起濕肺及肺部感染等嚴重并發癥，而且插管過程中不能使用暴力，應該順勢而為，就是順食道方向適度用力將鏡子插入胃腔。

②在插入胃腔后，首先適當注入少量氣體將病人的胃腔擴開，應該注意不要持續注入過多的氣體，這樣會引起患者的不適出現嘔吐，使胃腔縮小，進一步增加插管的困難程度。

③進入胃腔后觀察找到幽門，并盡量將鏡子緩慢接近幽門，在這一過程中應盡量避免操作過于粗暴，如果在這一過程中動作幅度太大會刺激胃腔發生痙攣，一方面會增加損傷胃壁引起胃穿孔的幾率[7]，一方面也會使幽門括約肌痙攣使幽門關閉，也增加了插管的困難。

④在接近幽門后，鏡下觀察到幽門開放較好時，就應該果斷地將鏡子在外面通過左手向右向下輕柔地配合右手將鏡子送入十二指腸，這時鏡子進入十二指腸球部，是看不到腸腔的，還應該將鏡子的方向作向下，向右的調整并同時將鏡子輕柔地送入十二指腸降段，適當注入氣體，調整鏡子的方向就可以看到十二指腸降段內的環形黏膜[8]。這時如果注入的氣體量適當的話，就可以看到十二指腸球部，作適當調整鏡子的深度將十二指腸球部置于鏡頭的中間部位就可以開始插管，由于解剖的關系，要進行膽道的插管，就應該讓造影管以十二指腸乳頭11點的方向進行插管，如果要進行胰腺管的造影就讓造影管以十二指腸乳頭2點的方向進行插管[9]。

⑤插入造影管后注入造影劑的濃度以30%為宜，太濃會出現掩蓋結石影像的情況，太淡達不到效果[10]。在注入造影劑時，一般如果患者感到劇烈疼痛時，多是因為插管進入胰腺管，這時就不能過多地注入造影劑，以免引起術后發生嚴重胰腺炎的并發癥，依次在早期因為經驗不足，將造影劑注入過多引起1例患者發生術后胰腺炎，另外1例胰腺炎是因為注入的造影劑的量不大而引起的，是這一檢查可能出現的并發癥，2例患者都經過保守治療痊愈。

⑥關于將鏡身拉直的問題。在進行這一檢查的早期，不必過分追求這一技巧，因為在早期一般對于十二指腸鏡的控制并不能夠達到理想的程度，如果勉強拉直就很容易將鏡身拉出十二指腸，在進行反復插管的這一過程中不僅增加了患者的痛苦，也因此對腸道的刺激增加使腸道發生痙攣、蠕動加強而使插管變得更加困難。隨著插管例數的增加，以及經驗的積累，拉直的技巧也可以在實踐的過程中得到提高。

綜上所述，經十二指腸鏡逆行胰膽管造影在基層醫院臨床應用中具有顯著的推廣應用價值，值得進行推廣應用。