腎上腺出血的診斷與治療
——附17例報告

倪安，郭波，周林昌

云南省楚雄州人民醫院泌尿外科，云南楚雄 675000

腎上腺出血（Adrenal hemorrhage AH）臨床少見，癥狀不典型，易發生誤診、漏診。該院2000年3月—2017年10月共收治此病患者17例。現對臨床資料作回顧性分析，就其診斷和治療進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已通過醫院倫理委員會批準，共有病例17例，皆簽署知情同意書，其中男10例、女7例，年齡2 d～82歲，左側6例、右側10例、雙側1例，血腫直徑2～13 cm。其中有明確外傷病史5例，分別為：車禍顱腦外傷1例，車禍腹部外傷（脾破裂）1例，高空墜落多發骨折2例，墻垮塌全身多處受傷1例。無外傷史12例，無外傷史中診斷為腎上腺腫瘤并出血6例，診斷為新生兒缺血性腦病1例，診斷為新生兒黃疸1例，診斷為高血壓和腎衰竭透析肝素化后各1例，另兩例無明確原因，成人病例中以患側腰腹部疼痛為主要癥狀7例，伴發熱3例，高血壓4例，血壓最高達170/100 mmHg，外傷病例中腎上腺出血血腫直徑2～4 cm，非外傷病例血腫直徑2～13 cm，合并腎上腺腫瘤病例腫瘤直徑腫瘤直徑3～9 cm。

實驗室檢查低鉀2例，低鈉、低氯2例，血糖升高3例。14例行腎上腺功能測定，1例血兒茶酚胺、尿VMA升高。17-羥皮質類固醇、17-酮類固醇、血皮質醇、血醛固酮均在正常范圍。彩超檢查11例，診斷腎上腺區囊性包塊4例，混合回聲包塊7例。增強CT檢查12例，均提示腎上腺出血。MRI檢查3例，T2加權為低信號，T1加權為等信號，顯示腎上腺區不均勻腫物。

1.2 治療方法

所有患者均先選擇非手術治療，采用止血、抗感染、補液、輸血等手段并配合治療相關疾病。3個月后復查仍有腎上腺包塊存在的采用手術方法切除，術前結合腎上腺功能測定確診為嗜絡細胞瘤1例，所有手術患者術前均按嗜絡細胞瘤準備，行經腹開放手術切除。

2 結果

非手術患者11例3個月復查血腫均消失。手術患者6例術后1個月復查腎上腺包塊消失。所有患者復查腎上腺功能測定均在正常范圍。隨診2個月～1年，無腎上腺皮質功能低下表現，無腎上腺出血再發。

3 討論

腎上腺出血可分為單側出血 （Unilateral adrenal hemorrhageUAH）和雙側出血 （Bilateraladrenal hemorrhage BAH）,臨床癥狀不典型，出血量較少或腎上腺功能正常時多無臨床表現，出血量較大時可表現為急性腰腹部疼痛，伴貧血、發熱。腎上腺功能異常時追問病史可發現高血壓、頭痛、滿月臉、水牛背等腎上腺腫瘤表現。雙側出血時可出現腎上腺功能不全表現，癥狀較重[1]，可表現為腰腹部疼痛、休克、昏迷、貧血、發熱、高血鉀、低鈉等。因其臨床表現多樣，缺乏特異性，因此對于腎上腺出血的診斷較為困難[2]。

腎上腺出血的發病機制不明，動、靜脈均可導致出血，靜脈出血更常見。其發生原因可能與應激、抗凝治療[3]、敗血癥、分娩、高血壓、腎上腺原發或轉移性腫瘤有關，而創傷性腎上腺出血的原因,主要有交通事故、高處墜落創傷、創傷后感染及外科手術等[4]。

解剖上來看，腎上腺質脆，血供豐富。動脈由膈下動脈發出的腎上腺上動脈、腹主動脈發出的腎上腺中動脈和腎動脈發出的腎上腺下動脈相互吻合供血。但靜脈僅有一條，為腎上腺中央靜脈，右側靜脈匯入下腔靜脈，較短，左側靜脈匯入左腎靜脈，較長。該靜脈肌層纖維束能產生較大的血流阻力，因此，任何導致腎上腺靜脈壓力增高的因素，都可能使血管破裂出血[5]。外傷發生時下腔靜脈壓力突然升高，先影響右側腎上腺靜脈，所以右側腎上腺出血發生率較左側高[6]。該組病例右側10例，左側6例，與高新營等[7]報道2例均為右側、李強等[8]之報道右側35例，左側1例吻合。

病理生理上看，兒茶酚胺可導致強烈的血管收縮，是腎上腺中央靜脈因壓力驟增而破裂出血的重要因素，而腎上腺中央靜脈恰好是體內兒茶酚胺濃度最高的地方。人體應激狀態下，如外傷、心衰、感染時，所分泌的腎上腺激素更明顯升高。同時有資料顯示，抗凝治療時使用肝素與雙側腎上腺出血的發生呈顯著正相關，肝素使用6 d以上，雙側腎上腺出血的發生率可增加17倍。該組病例中，透析患者發病前兩個月時，透析過程中曾出現左側腰腹部疼痛病史，但未行相關檢查，此次為透析后2 h出現同側腰痛癥狀，經檢查診斷為單側腎上腺出血。

新生兒時，腎上腺體積相對較大，約為腎臟體積的1/3（成人腎上腺約為腎臟體積的1/30），右側容易受肝臟、脊柱的壓迫，難產時出現產傷，加上圍產期窒息缺氧、敗血癥、凝血機制障礙、維生素K缺乏等因素導致腎上腺出血比率較成年人高，且多為單側。該組2例新生兒發病，黃疸患兒血液檢查直接膽紅素正常，總膽紅素及間接膽紅素值升高，分別為178～389 μmol/L 和 169～383 μmol/L。有報道稱腎上腺出血可經腹膜后間隙向下擴散，并通過腹股溝管進入陰囊形成陰囊血腫，但無需手術干預，該組未發現此癥狀。

腎上腺出血的轉歸根據影像學表現分為三期[9]。急性期：出血1周內，CT值高，可高于50 HU,增強掃描血腫無強化，彩超呈強回聲，MRI T1加權像表現為高信號強度均勻，T2加權像均表現為低強度信號。穩定期：出血2～3周，CT值降低，但仍高于30HU，彩超回聲減弱，且邊緣高于內部，MRI的T1 T2加權像均表現為高信強度號。吸收期：出血1～3個月，出血范圍逐漸縮小，甚至消失，可出現腎上腺區鈣化灶，但雙側腎上腺出血可發生腎上腺萎縮。目前腎上腺出血的發病率逐漸上升，有報道稱此為高分辨率檢查手段普遍使用的結果，特別是增強CT檢查的診斷率可高達99%，部分腎上腺腫瘤合并出血的情況，注射非離子碘造影劑后可有效區分腫塊及周邊的出血灶，MRI增強時也可達到同樣的效果。

腎上腺出血的治療，一般認為，血腫小于5 cm的單側出血可定期觀察，大于5 cm的單側出血或雙側出血可采取手術治療[10]，手術應在清除血腫的同時盡量保留腎上腺組織[11]。當雙側腎上腺出血時，可預防性使用氫化可的松行激素替代治療，具體方法為氫化可的松 5～25 mg/（kg·d），應激狀態下可適當加量。 若發生腎上腺危象時應積極搶救，除使用激素外，還應大量補充鹽水，前2 d每天補充約2 500 mL，同時補充葡萄糖以控制低血糖，并積極糾正休克、酸中毒及對癥治療。除保守治療外，有報道稱介入治療效果良好。該組資料中血腫最大13 cm，均先行保守治療，僅有合并腎上腺腫瘤患者3個月后行腎上腺腫瘤切除術，術后均恢復良好，避免了不必要的手術創傷。該組腎上腺腫瘤切除的病例中僅有1例術前確診為嗜絡細胞瘤，術后又診斷為嗜絡細胞瘤2例。有報道稱未進行充分術前準備的嗜絡細胞瘤患者手術死亡率可高達40%以上。所以對于腎上腺腫瘤的手術，除非術前已經可以明確排外嗜絡細胞瘤的病例，術前均常規按照嗜絡細胞瘤進行準備。手術方式的選擇上，目前腎上腺腫瘤手術以腹腔鏡為主，而腫瘤直徑大于10 cm或與周圍組織粘連者多選擇開放手術[12]。該組行手術治療的6例患者中，腫瘤直徑3～9 cm，均采用經腹部開放手術切除，術中可見腫瘤周圍有明顯粘連。對于腫瘤較大者，腹腔鏡手術技術提高的前提下，選擇經腹腔途徑腹腔鏡手術是可行的，但選擇經腹膜后途徑應慎重。

圖1 CT細箭頭 右側腎上腺腫瘤 粗箭頭 左側腎上腺腫瘤并出血

圖2 MRI箭頭為右側腎上腺腫瘤并出血

綜上所述，腎上腺出血的癥狀雖然多樣，但增強CT及MRI檢查可大大提高確診率，我們結合腎上腺功能評估的非手術治療病例均取得了良好療效，但是否適用于所有患者仍有待于進一步觀察。