線上線下醫護一體化教育對使用基礎胰島素治療的2型糖尿病患者血糖控制的影響

盧勁輝　毛顯科　黃黛容驥

[摘要] 目的 評價線上線下一體化教育對起始基礎胰島素治療的2型糖尿病患者血糖控制的影響。方法 選取2014年5月—2015年11月在該院內分泌科門診及病房起始基礎胰島素治療的2型糖尿病患者納入血糖管理三人行項目，對其進行首日教育和基線數據采集，在隨后的12周通過短信、電話的形式追蹤空腹血糖和基礎胰島素劑量的數據，并結合講座和“名醫熱線”的教育形式對患者進行及時規范的健康教育治療指導。觀察指標包括：空腹血糖達標率、基礎胰島素劑量的變化、糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化和患者糖尿病認知、飲食和運動評分的變化。 結果 共449例2型糖尿病患者納入該項目，有443例完成12周隨訪，總體空腹血糖達標率為71.1% 。96.2%的患者到12周隨訪結束時仍堅持原基礎胰島素方案治療方案。結論 線上線下一體化患者教育管理模式有效地提高患者治療依從性和自我管理水平，進而改善患者的血糖控制。

[關鍵詞] 2型糖尿病；移動醫療；基礎胰島素；血糖控制；胰島素劑量

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）04（b）-0017-04

隨著生活方式的改變和老齡化的進程，我國糖尿病發病率逐年上升，流行病學調查顯示，我國成人2型糖尿病患病率為9.7%～11.6%[1-2]。糖尿病是需要終身管理和治療的慢性疾病。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）是協助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎。2015年發表的美國糖尿病協會（ADA）/美國糖尿病教育者協會（AADE）/美國營養學會（AND）DSME/S聯合立場聲明[3]強調了評估、實施、調整DSME/S的4個關鍵時機：確診時、年度教育、出現影響自我管理復雜因素時和管理方案發生改變時。糖尿病患者起始胰島素治療是治療方案的重大調整，是一個復雜的治療方案，可能會終身使用，同時很多患者存在胰島素治療的安全性、方便性和如何使用技巧等諸多顧慮，在這個關鍵節點進行強化教育，幫助患者正確理解胰島素治療并熟練掌握使用方法是十分必要的。

隨著信息化技術和互聯網技術的發展，智能化的遠程教育服務應用廣泛。在糖尿病管理教育領域，手機APP、短信提醒和遠程教育等形式應用越來越常見。在起始基礎胰島素治療時，線下教育、治療評估提醒和線上教育相結合，醫護一體化教育能否改善患者的治療效果、提高依從性。該研究的目的是評估線上線下和醫護一體聯合患者教育對使用基礎胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制效果，選取2014年5月—2015年11月收治的449例患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院內分泌科門診及病房起始基礎胰島素治療的2型糖尿病患者納入血糖管理三人行項目。患者入組標準：①年齡≥14 歲的2 型糖病患者；②首次起始基礎胰島素治療的患者；③意識清楚，有理解能力；④自愿參加該研究。排除標準：①Ⅰ型糖尿病患者；②心、肝、腦、腎功能嚴重損害者；③行動不便、意識不清或不能正常交流者。研究遵守醫學倫理準則和實效研究質量管理規范，所有患者在研究前均簽署了知情同意書。由患者本人提供個人相關信息，由醫生和護士提供相應的診療信息，數據錄入嚴格按照規范化操作流程進行提交和核查。

1.2 干預方法

線下教育：首次入組的患者，由專科護士對其進行面對面的首次教育，包括項目介紹、如何使用胰島素及其注意事項、血糖管理，然后進行注射評估。每月進行1次患者教育講座，包括糖尿病知識、日常護理和基本用藥知識，并回答患者在疾病管理過程中的疑問。

治療評估提醒：在項目設定的隨訪時間由專科護士進行電話跟蹤隨訪，記錄空腹血糖（FPG）值及胰島素使用情況。在設定的隨訪關鍵周（第1、2、4、8和12周），系統通過短信自動提醒患者提交FPG值和基礎胰島素使用劑量，同時系統還會提示護士利用移動護士端撥打電話主動采集患者的FPG值和基礎胰島素劑量并錄入系統。

線上教育：對進入項目1個月內全部患者及3個月追蹤期內所有空腹血糖不達標患者，每月至少電話預約1次“名醫熱線”。根據患者提交的SMBG（自我血糖的監測）數據和患者的具體情況，由醫生通過電話為患者提供積極的胰島素劑量調整、優化用藥方法、改善飲食結構、調整生活方式和回院復診等針對性的建議和指導，以及時優化患者的治療方案，促進患者血糖達標。

首日教育定義：在護士指導下觀看任意一個患者教育視頻超過176 s定義為合格完成首日教育；如患者未接受首日教育或未完成指定教育內容則定義為首日教育未完成。

患者教育活動定義：參加了由醫院定期組織每月1 次的面對面患者教育講座和臨床醫師通過移動醫師端對預約的患者開展名醫熱線電話隨訪。

1.3 觀察指標

空腹血糖（FPG）達標率：FPG ≤7.0 mmol/L 定義為FPG 達標，對于完成12周隨訪的患者，最近一次有效FPG≤7.0 mmol/L即認定該患者FPG 達標。隨訪關鍵周（第1、2、4、8 和12 周） 有FPG 數據且FPG ≤7.0 mmol/L即認定該患者該周FPG 達標。

其他：12周時糖化血紅蛋白（HbA1c）較基線水平的變化、隨訪期間FPG 變化、基礎胰島素使用劑量情況和停藥情況。患者糖尿病自我管理能力評估，包括糖尿病認知評分、飲食評分和運動評分，分別在入組第4、8、12周時采用一對一問卷調查形式進行評估，問卷采用百分制，滿分為100分。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗，組間計量資料（x±s）比較采用獨立樣本t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

共納入449 例符合項目要求的初始基礎胰島素治療的2 型糖尿病患者，共有443例患者完成12 周的隨訪。在隨訪期間，403例患者參加了至少1次的患者教育講座，188例患者接受了“名醫熱線”醫生遠程電話教育指導。在研究對象中，365例的患者（81.2%）來自于門診，其余為住院患者。患者中男性237例（占56.8%），平均年齡為（60.9±13.2）歲，平均病程為（7.2±6.2）年。患者基線資料見表1。

2.2 FPG情況

FPG 達標率：按最近一次有效 FPG≤7.0 mmol/L 計算達標率，患者總體 FPG達標率為71.1%（315/443）。

FPG 的變化情況：基線時 FPG 為（10.0±4.1）mmol/L，隨著治療時間的延長和胰島素劑量的調整，FPG水平逐漸下降，到治療12周時下降到（6.9±1.3）mmol/L。見表2、圖1。

2.3 基礎胰島素的使用和劑量調整情況

基礎胰島素起始劑量為（15.1±6.5I）U，隨著劑量調整，到治療12周時為（16.5±6.4）IU。見表2、圖2。在443例完成隨訪的患者中，96.2%的（426/443例）患者到12周隨訪結束時仍堅持原基礎胰島素方案治療，3.8%（17/443例）終止了基礎胰島素治療，其中11例為自行停藥，6例為治療方案調整。

2.4 HbA1c的變化情況

基線的HbA1c（9.1±2.0）%（n=382），在治療12周時HbA1c（8.5±2.0）%（n=403）。

2.5 患者自我管理能力評估

基線的糖尿病認知評分為（62±18）分，飲食評分為（82±19）分，運動評分為（65±17）分，隨著隨訪時間延長和教育的加強，患者自我管理的各項評分均增加，到12周隨訪結束時，糖尿病認知評分為（92±8）分，飲食評分為（92±10）分，運動評分為（90±18）分。見表3。

3 討論

糖尿病是需要終身管理的慢性疾病，通過有效的DSME/S提高患者賦能是患者長期良好自我管理的基礎，而良好的治療依從性也是保證治療效果的基礎。胰島素治療對于患者的自我管理能力提出了更高的要求。據國內外研究顯示，使用胰島素治療的患者中斷胰島素治療的比例高達31%～51%[4-5]。而患者教育的不足或缺失是非常重要的原因之一。在該研究中，在起始胰島素治療的首日和后續隨訪中，通過首日教育、線上“名醫熱線”、遠程短信提醒和線下患者教育等綜合教育手段，強化患者正確認識胰島素的作用、掌握胰島素的使用方法，克服心理性胰島素抵抗，在隨訪的12周內有96.2%患者能夠堅持胰島素的治療，對于空腹血糖的達標和整體血糖的控制有重要作用。

隨著互聯網+生態的逐步建立和推進，移動醫療方興未艾。在糖尿病管理教育領域，2016年美國糖尿病協會糖尿病診療標準鼓勵應用新技術新方法，如手機App和短信提醒對生活方式進行干預以預防糖尿病的發生[6]。而對于糖尿病治療而言，一項Meta分析[7]顯示：應用手機開展糖尿病管理和教育，能夠使2型糖尿病患者血糖控制改善，其HbA1c水平降幅達0.51%，體重指標也有明顯改善。該研究綜合采用線上“名醫熱線”和遠程治療評估提醒相結合的形式，較傳統的面對面教育方式而言，具有靈活、系統和方便的優勢，對于提高患者的治療依從性、對疾病的認知和自我管理水平進而改善血糖控制有著重要價值。

傳統的糖尿病教育，往往由護士主導，醫師很少參與到患者教育中。而隨著觀念進步和實踐的發展，患者教育也不再是護士單方面的工作，醫護一體化的理念和模式受到了推崇。醫護一體化是指醫師和護士之間協作溝通的一種人際關系。在這種協作關系的構架下，雙方具有共同的醫療目標，通過共同決策過程、責任和權力來實施對患者的醫療和護理[8]。醫護一體化護理模式強調的是以患者為中心，以患者的需求為起點，以患者的滿意為結果。醫師要參與到護理工作中來，護士要理解診療計劃，醫護團隊團結協作。不管是在內分泌專科還是非專科，醫護一體化管理模式有利于控制糖尿病患者血糖水平，減少低血糖的發生率[9-10]。該研究中，通過醫生初步評估確認入組患者，通過“名醫熱線”形式對患者進行個體化的指導，再結合護士的線上提醒、線下課堂，實現“醫護一體化”協同教育，分別發揮各自的優勢，以患者為中心，共同做好糖尿病患者教育，對提高患者的自我管理能力和治療依從性，改善治療效果有重要作用。

因此，該研究證實線下面對面教育、遠程治療評估、提醒和線上教育相結合，醫護一體化進行患者教育能夠提高起始基礎胰島素治療的2型糖尿病患者的治療依從性，自我管理能力，從而改善血糖控制效果。只有充分地利用各種線上線下的教育資源和手段，發揮護士和醫生的協同作用，以患者為中心，以患者的不同階段的不同需求為導向，才可能做好糖尿病患者的自我管理教育支持。此外，糖尿病患者的自我管理能力需要不斷的提高和保持，如何保證患者得到長期的可持續性自我管理教育和支持仍是值得探討的話題。

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（收稿日期：2018-01-20）