食道癌合并糖尿病患者圍術期處理效果的臨床分析

陳海山

[摘要] 目的 分析道癌合并糖尿病患者圍術期處理效果。方法 隨機選擇2015—2017年之間接受手術治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，給予積極的圍術期處理措施，觀察治療效果。結果 圍術期患者血糖檢測值均在適宜范圍內。肺內感染9例，尿路感染2例，頸部吻合口瘺1例，經2周腸外營養、頸部瘺口換藥等處理，患者均愈合良好，研究對象未見嚴重并發癥和死亡病例發生。結論 只要做好有效監測和控制食道癌合并糖尿病圍手術期血糖水平，可取得滿意的治療效果。

[關鍵詞] 食道癌；糖尿病；圍術期；處理效果

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）04（b）-0037-02

食管癌以進行性咽下困難為典型癥狀，主要采用外科手術治療方法。術前患者大多合并免疫功能低下和營養不良，嚴重影響手術效果和恢復情況。糖尿病患者一般具有較復雜的代謝紊亂，較難處理，兩病同時存在者治療難度更大。要避免或降低手術并發癥的發生機會，獲得滿意療效，必須積極做好個體化的圍術期處理。為此，該研究隨機選擇2015—2017年之間接受手術治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，給予文中所述圍術期處理措施，觀察治療效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇接受手術治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，所有患者均經食管鏡和病理學檢查明確診斷，均為2型糖尿病，且符合WHO1999年糖尿病診斷標準。研究對象中，男性51例，女性39例；年齡范圍介于43～76歲之間，中位年齡56.5歲；糖尿病病程介于1.5～12年之間，中位病程5.5年；入院時23例患者合并心血管病變，11例患者合并腎功能損傷，4例患者合并兩個臟器損傷；從腫瘤發生部位看，食管上段11例，中段45例，下段34例；從腫瘤病理分型看，高分化鱗癌17例，中分化鱗癌39例，低分化磷癌21例，腺癌13例。

1.2 圍術期處理

圍術期處理主要包括術前準備、血糖監測與控制、麻醉與術式選擇、術后處理等措施。

①術前準備：同常規食道癌根治術。

②監測與控制血糖。術前每日餐前應用快速檢測法測定患者的空腹血糖、尿糖和尿酮體。如檢測指標值在正常值范圍內，繼續應用原降糖藥物；如空腹血糖在7.8 mmol/L以上則應用胰島素制劑進行靜脈滴注，將胰島素用量進行合理調整[1]，控制血糖檢測值在5.6～7.8 mmol/L之間，尿糖定性結果為（-）或（±），尿酮體定性結果為（-）。

③麻醉與術式選擇：以氣管插管全身麻醉為主。左胸左頸切口54例，單純左胸切口弓下吻合25例，右胸、上腹、左頸三切口11例，術中不用含糖液。

④術后處理：術后用GIK方案控制血糖，并全腸外營養，營養液的成分包括葡萄糖、氨基酸、豆油脂肪乳及其他必需的維生素和電解質，熱量補充按每日35～40 kcal/kg，熱量和氮的比值為150 kcal：1 g，前6 d每日上下午各進行1次血糖、尿糖和尿酮體監測，并調整胰島素用量合理控制血糖；6 d后給予個體化的糖尿病流質飲食，監測患者的餐前血糖、尿糖和尿酮體，異常者給予對癥處理。

2 結果

圍術期患者血糖檢測值均在適宜范圍內。肺內感染9例，尿路感染2例，頸部吻合口瘺1例，經2周腸外營養、頸部瘺口換藥等處理，患者均愈合良好，研究對象未見嚴重并發癥和死亡病例發生。

3 討論

糖尿病合并腫瘤的機制不明確，推測可能：①與高血糖狀態、胰島素抵抗、肥胖、免疫調節功能紊亂、炎癥狀態等有關聯。②兩病合并時，由于需要采用糖尿病飲食，食道癌食欲不振加之腫瘤細胞的大量生長，蛋白質代謝加速，往往表現為負氮平衡，出現低蛋白血癥。③圍術期應激可增加機體分泌兒茶酚胺和皮質激素的數量，胰島素分泌量降低，提高了胰高血糖素和生長激素分泌量，可加重高血糖的程度。④術后由于疼痛、低氧、睡眠不足等因素可使原有應激反應程度加重，血糖波動幅度過大。⑤術后將消耗大量蛋白質來修復手術造成的巨大創面，低蛋白血癥程度將進一步加重；患者分解代謝亢進，阻礙了蛋白質的合成過程，造成的微循環障礙和組織水腫等病理改變可影響肺氧氣交換和組織修復。持續的高血糖狀態可降低患者的抵抗能力，不僅易造成術后感染的發生，更能降低切口和吻合口的愈合，兩者相互作用，加重病情。可見，必須做好食道癌合并糖尿病患者的圍術期處理。

3.1 術前準備

血糖監測和控制是術前準備的關鍵。術前應嚴格給予患者糖尿病飲食，醫生應通過血尿糖和尿酮檢測值，了解糖尿病病情控制和臟器功能的改變情況，評價患者是否出現影響手術的并發癥，進而評估手術風險。應采取積極措施，控制血糖在合理范圍內。該研究常規用GIK方案，符合生理要求，安全、簡單可行。

3.2 術中處理

（1）血糖監測和控制。術中不得使用含糖溶液。進入手術室前應常規皮下注射4 U胰島素，血糖監測分別于手術開始前中后完成。血糖在術中和術后均有不同程度的升高，經過處理所有患者均順利完成手術。

（2）術式的合理選擇。在有效控制血糖的情況下，只要患者的病情允許，應及早采取手術根治術。①為方便原發腫瘤切除以解除梗阻，應依據兩病合并患者腫瘤位置合理選擇適當的手術方式；②一旦發生吻合口瘺，能方便引流，盡可能避免膿胸等嚴重并發癥的發生，盡可能減少對身體的創傷和打擊；③切口對病人的損傷應盡可能小。

3.3 術后處理

①血糖監測。術后禁食期間應繼續在每日早晚進行1次血糖監測，因為術后應激反應能促進分解代謝激素的分泌，加重患者胰島素缺乏和耐受的程度，促使血糖水平的進一步提高。為預防酮癥酸中毒和非酮癥高滲綜合征的發生，應根據血糖檢測結果合理調整胰島素用量。禁食期間應控制血糖在9 mmol/L以下，此時葡萄糖溶液的輸注量在150～200 g/d之間，應按照1/3的比例在其中加入相應單位胰島素；如血糖值在11 mmol/L以上，加入比例為1/2。患者恢復正常飲食后，應監測餐前空腹血糖。

②器官功能變化的監測。原因是手術創傷和糖尿病均可損害心腦腎功能，兩者共同作用可加重器官功能障礙程度，糖尿病并發癥的發生率和死亡率相對較高。該組未見術后嚴重并發癥致死病例。

③糖尿病患者的高血糖狀態可降低機體抵抗力，細菌易在血液中生長繁殖，提高了術后感染的機會。術后應靜脈滴注三代頭孢菌素（過敏者用三代喹諾酮類）+甲硝唑，預防和治療術后感染。

④為糾正負氮平衡，積極預防和治療低蛋白血癥，術后禁食期應進行積極的腸外營養治療。

⑤放射治療食管癌時，治療部位皮膚比較敏感，會出現發紅、起皺等現象，需用溫和肥皂水或冷水清洗與冷敷，不可用手摩擦。要以平和的心態面對脫發現象，避免帶假發，康復后會重新長出新發。放射治療中血小板或白血球數量下降，應停止治療1周。在放療期間，患者應多休息、少活動，保存體力[2]。

⑥食道癌手術切除范圍大，必要時時應將胃壁甚或部分胃組織切除，食道功能與胃功能可相互影響，而功能性胃排空障礙是術后常見并發癥。及時發現并處理功能性胃排空障礙，對減輕患者痛苦，促進胃腸功能恢復至關重要。術后向患者講解早期活動的重要性，掌握活動具體方法。術后麻醉清醒后取半臥位，深慢呼吸，進行床上軀體運動，術后等2天練習床沿坐，適應后再下床活動，以刺激胃動力恢復。術后6 h鍛煉比術后2 d鍛煉，可更有效的促進胃腸功能恢復。

⑦腹部按摩。患者取低半坐臥位或平臥位，護士四指并攏按摩，以肚臍為中點避開切口順時針，操作由輕到重以患者能耐受為宜，避免增加切口張力，2次/d，10～20 min/次[3]。

3.4 圍術期血糖控制

預防和降低兩病合并患者手術并發癥發生機會的關鍵措施是血糖的合理控制。其中最常見最重要的并發癥是吻合口瘺，其次是糖尿病酮癥酸中毒和低血糖綜合征，應引起醫生的高度重視，采取積極的措施控制血糖。

不同的圍術期患者在不同時期血糖檢測值波動很大，應根據不同患者不同時期血糖檢測值的不同采用不同的方法控制血糖，以獲得較為滿意的治療效果。

①圍術期以應用胰島素為控制血糖的唯一選擇，最好采用微量泵持續靜脈注射的方法，優點在于降血糖及時、方便調整。

②術前應在三餐前和睡前皮下注射短效胰島素，術后應使用微量泵持續靜脈注射短效胰島素，恢復進食含淀粉固態食物后再改用三餐前和睡前皮下注射短效胰島素。

③術后腸內營養劑應定時定量24 h連續滴入，胰島素采用微量泵24 h持續給予小劑量短效胰島素，用生理鹽水50 mL加短效胰島素50 U標準濃度配制，方便調整胰島素。

④控制血糖的關鍵和前提是血糖水平的監測。為預防低血糖的發生，術前皮下注射短效胰島素時，應檢測三餐或四餐餐前和餐后2 h及夜間10時血糖水平。胰島素應從小劑量用起，2 U為一間隔，逐步增加。必要時可以增加胰島素注射次數。

⑤術后一般每1～2 h監測1次指尖血糖，及時調整微量泵胰島素用量。

⑥一般術后10 d后再改成術前方法，皮下注射胰島素2 d，再改成口服降糖藥。由于食管癌患者術后進食偏少，并且嚴格糖尿病飲食，一般普遍血糖較術前降低，此時口服藥一般控制血糖能達到理想水平。

⑦短效普通胰島素價格便宜，使用方便，便于儲存。持續小劑量靜脈注射更易吸收，控制血糖效果好，血糖波動小，不易發生低血糖，很的控制血糖。

該研究隨機選擇2015—2017年之間接受手術治療的90例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，經過嚴格的圍術期處理，結果表明肺內感染9例，尿路感染2例，頸部吻合口瘺1例，經2周腸外營養、頸部瘺口換藥等處理，患者均愈合良好，研究對象未見嚴重并發癥和死亡病例發生。

綜上所述，只要做好有效監測和控制食道癌合并糖尿病圍手術期血糖水平，可取得滿意的治療效果。

[參考文獻]

[1] 韓東景，趙楠，李偉，等.食管癌患者術前營養不足和營養風險發生率及臨床營養支持現狀調查[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（16）：1274-1278.

[2] 劉意.老年2型糖尿病合并食管癌的放射治療臨床療效觀察[J].糖尿病新世界，2014，34（20）：32-33.

[3] 熊長萍.綜合護理干預對腹部手術患者胃腸功能的影響[J].實用臨床醫學，2014，15（12）：114.

（收稿日期：2018-01-22）