全科團(tuán)隊(duì)管理模式在2型糖尿病管理中的有效性評(píng)價(jià)

錢(qián)亞婷　施爭(zhēng)艷

[摘要] 目的 研究全科團(tuán)隊(duì)模式對(duì)2型糖尿病患者管理的效果。方法 選取2016年8月—2017年2月期間在冊(cè)管理的糖尿病患者50例為觀察組，采取全科團(tuán)隊(duì)管理模式，同期全科門(mén)診就診的糖尿病患者50例為對(duì)照組，采取常規(guī)的社區(qū)管理，12個(gè)月后比較兩組管理后糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、服藥依從率及血糖控制情況。結(jié)果 觀察組患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況明顯高于對(duì)照組，服藥依從性也比對(duì)照組好，觀察組患者FBG、2 hPG和HbAlc各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行全科團(tuán)隊(duì)模式管理，旨在提高糖尿病患者相關(guān)知識(shí)的知曉率，從而提高服藥的依從性，最后讓患者的血糖得到更有效的控制，在糖尿病患者減少并發(fā)癥、控制疾病等方面具有積極的作用。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；全科團(tuán)隊(duì)模式；管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）04（b）-0193-02

近年來(lái)中國(guó)慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)，糖尿病患病率正迅速增長(zhǎng)，目前中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第二位，且隨著中國(guó)老齡化的不斷加劇，這個(gè)人數(shù)將不斷上升。糖尿病管理是個(gè)長(zhǎng)期不間斷的過(guò)程，由于時(shí)間和費(fèi)用成本限制，糖尿病不可能長(zhǎng)期在二三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院治療，所以全科團(tuán)隊(duì)管理成為糖尿病患者接受治療的主要途徑[1]。利用社區(qū)衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)扎根社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，以居民健康管理為主要內(nèi)容，主動(dòng)為居民提供健康責(zé)任制管理，旨在探索全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的管理模式在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用。2016年8月—2017年2月該文就全科團(tuán)隊(duì)模式下對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中順衛(wèi)生服務(wù)站建檔管理的糖尿病患者50例，納入觀察組；同期隨機(jī)選擇全科門(mén)診就診的糖尿病患者50例，納入對(duì)照組。所有對(duì)象均符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除糖尿病急性并發(fā)癥，及嚴(yán)重的精神疾患及認(rèn)知功能障礙。觀察組中男性23例，女性27例；年齡55～85歲，平均（71.7±9.8）；對(duì)照組中男性25例，女性25例；年齡50～82歲，平均（69.1±10.8）歲，兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

對(duì)照組：對(duì)納入對(duì)象采取常規(guī)的社區(qū)管理，即患者全科門(mén)診時(shí)實(shí)施健康宣教，每年至少進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪(fǎng)，記錄指標(biāo)數(shù)值。觀察組：采取全科團(tuán)隊(duì)管理模式，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及公共衛(wèi)生醫(yī)師組成全科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行隨訪(fǎng)管理。①建立健康電子檔案：記錄患者一般資料、體格檢查、血糖情況、日常用藥等；②開(kāi)展糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教：對(duì)糖尿病知識(shí)的理解偏差及掌握不足是影響血糖控制效果和治療依從性的主要因素，因此應(yīng)該利用多樣性宣教形式提高患者的認(rèn)知度，采取集體教育和個(gè)人指導(dǎo)相結(jié)合的辦法，利用居委宣傳欄、開(kāi)展糖尿病知識(shí)講座，張貼海報(bào)等形式，重點(diǎn)圍繞發(fā)現(xiàn)及預(yù)防糖尿病的發(fā)生、糖尿病的臨床癥狀及危害、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥等方面。使患者對(duì)糖尿病有一個(gè)充分的認(rèn)知從而提高糖尿病的自我管理能力。③飲食指導(dǎo)：根據(jù)《糖尿病平衡膳食指南》及患者的體重、勞動(dòng)類(lèi)型、年齡等因素制定熱量需求制定飲食計(jì)劃，合理搭配營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)定量進(jìn)餐，改善患者不良的飲食習(xí)慣，通過(guò)有效的飲食控制既可以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給又可以有效地控制血糖；④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，有助于降低血糖，控制體重，減少心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。按照患者病情及身體耐受性，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，提倡以有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)度適宜。⑤藥物指導(dǎo)：對(duì)患者制定個(gè)體化的用藥指導(dǎo)，針對(duì)降糖藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、服藥注意事項(xiàng)以及胰島素注射技術(shù)等知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。⑥血糖監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)空腹血糖、餐后2 h血糖的自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白。血糖的自我監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[2]。糖化血紅蛋白檢測(cè)是糖尿病防治中極有臨床參考價(jià)值的重要指標(biāo)。⑦隨訪(fǎng)制度：每3個(gè)月定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解患者糖尿病知識(shí)的掌握情況，合理規(guī)律飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)的實(shí)施，不良生活方式的主動(dòng)改變情況，服藥依從情況以及血糖控制情況。⑧12個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行整體效果評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者管理后的情況，主要包括：①血糖控制情況：空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白；②糖尿病知識(shí)知曉率：糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率=回答相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)確數(shù)/相關(guān)知識(shí)總數(shù)×100.00%；③服藥依從率：服藥依從率=患者中能夠服從醫(yī)囑服藥人數(shù)/實(shí)際管理總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理后糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率和服藥依從率比較

觀察組患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況明顯高于對(duì)照組，服藥依從性也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

糖尿病是一種全身性疾病，倡導(dǎo)多學(xué)科參與綜合防治，因此糖尿病患者需要不同專(zhuān)業(yè)、不同學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員共同管理，即團(tuán)隊(duì)管理[3]。大部分患者單單通過(guò)門(mén)診治療，缺乏專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)督和管理，對(duì)疾病的治療和監(jiān)測(cè)均有較大的隨意性。在一項(xiàng)糖尿病患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知對(duì)患者的自我管理水平起著積極作用[4]。而全科團(tuán)隊(duì)管理模式是推進(jìn)社區(qū)糖尿病管理工作的有效措施[5]。

該研究結(jié)果顯示，實(shí)施全科團(tuán)隊(duì)模式管理糖尿病患者后，糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率和服藥依從率明顯高于對(duì)照組；糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也較對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此證明全科團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)糖尿病患者的知識(shí)知曉、服藥依從和血糖控制等方面具有一定意義。

目前社區(qū)糖尿病管理的各種模式中，全科團(tuán)隊(duì)的管理模式運(yùn)用最多[6]。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)對(duì)象一致、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致、目標(biāo)和利益一致，其內(nèi)部合作可以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的責(zé)任感，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的積極性，提高凝聚力[7]。社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)通過(guò)不斷優(yōu)化糖尿病患者的管理服務(wù)流程和明確團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工、推進(jìn)，為糖尿病患者提供主動(dòng)、連續(xù)、個(gè)體化的健康責(zé)任制管理，更加深入、細(xì)致、全面地掌握患者的健康數(shù)據(jù)，提供更加科學(xué)和個(gè)體化防治結(jié)合的健康管理方案，切實(shí)提高患者的臨床管理效果[8]，從連續(xù)定期隨訪(fǎng)中，可以及早發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生與發(fā)展，增強(qiáng)健康知識(shí)，提高患者的依從性，進(jìn)行動(dòng)態(tài)性觀察，降低血糖，能有效地控制和改善糖尿病并發(fā)癥的自然病程。

綜上所述，全科團(tuán)隊(duì)模式管理可提高社區(qū)2型糖尿病患者相關(guān)知識(shí)的知曉率、服藥的依從性，從而有利于患者更好地控制血糖，在糖尿病患者減少并發(fā)癥、控制疾病等方面具有積極的作用。

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（收稿日期：2018-01-26）