一例疑似產氣莢膜梭菌感染所致氣性壞疽患者的病例分析

鐘燕

【中圖分類號】R978 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

產氣莢膜梭菌 （Clostridium perfringens）是一種革蘭染色陽性的粗大芽孢桿菌，廣泛存在于自然界的土壤、水源、人及動物腸道中，屬腸道正常菌群成分。主要由于患者外傷后通過傷口入侵迅速繁殖，造成嚴重感染，從而引起人及動物的創傷性壞疽[1]。此氣性壞疽是一種嚴重急性特異性感染疾病，以局部組織壞死、氣腫、水腫、惡臭及全身中毒癥狀為特征。氣性壞疽的感染率死亡率高，未治者死亡率可達100%，80%氣性壞疽患者須截肢[2]。因此，及時診斷及對癥治療產氣莢膜梭菌所引起的氣性壞疽十分重要。

1 病史摘要

1.1 主訴和現病史：患者王某某，男，81歲，因“右手刺傷腫脹疼痛1天”于2016年11月3日入院。入院前1天，患者被刺劃傷右手，當時感輕微疼痛，無明顯活動性出血及右手活動障礙，無明顯心慌、心悸表現，院外未予以任何處理，今日患者逐漸出現右手疼痛，呈持續性，右手逐漸腫脹，右手屈伸活動稍受限，隨即到當地醫院就診，予以處理（具體不祥）后癥狀進一步加重，現到我院骨科就診，收入住院治療。

1.2 既往史：平素體健。否認肝炎、結核、過敏史。

1.3 個人史：吸煙40年，3支/天。無嗜酒愛好。

1.4 體格檢查：T：36.9，P：109次/分，R：20次/分，BP：130/66mmHg。神志清楚，急性病容，雙肺叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許哮鳴音。余無明顯特殊。專科檢查：右手腫脹明顯，右手掌及右腕部見大量皮下瘀斑，右手右手掌橈側可見一0.2cm破口，局部淡紅色液體流出，右手指端皮膚灰暗，以食、中、環指為甚，觸：右手及右腕部廣泛觸壓痛，皮膚張力較高，按之可聽到”捻發”音，指端皮溫發涼，捫及橈動脈搏動，尺動脈搏動未捫及。動量：右手及右腕部屈伸活動受限，余四肢肌力v級。

1.5 輔助檢查：11月3日右手DR片提示：右手廣泛軟組織腫脹，無明顯異物存留。血常規（早晨 8：00）：WBC：28.62x10～9/L，NEU：24.38 x10～9/L，NEU%：85.0%，血紅蛋白（早晨 8：00）：88g/L，血小板數目：52 x10～9/L；尿常規：尿蛋白：（1+），尿隱血：（2+），紅細胞計數：29.7個/uL，腎功：尿素：8.93mmol/L；B2微球蛋白：5.17mg/L，電解質：鈉：128.4 mmol/L，鈣：1.99 mmol/L，鎂：0.62 mmol/L，乳酸：5.72 mmol/L； C-反應蛋白：85.93mg/L；凝血象：PT：16.6秒，PT%：58.00%，INR：1.46；余檢查未見明顯異常。

11月3日20：00血常規：WBC：14.74x10～9/L，NEU：11.60 x10～9/L，NEU%：78.7%，血紅蛋白：75g/L，血小板數目：56 x10～9/L；11月4日分泌物細菌涂片：陰性，分泌物細菌培養：無細菌生長；

11月5日電解質：鈉：127 mmol/L，鈣：1.66 mmol/L；

11月7日分泌物細菌涂片：陰性，分泌物細菌培養：無細菌生長；

11月8日血常規：WBC：10.13x10～9/L，NEU：7.21 x10～9/L，NEU%：71.2%，血紅蛋白：63g/L，血小板數目：42 x10～9/L；凝血象無明顯異常；

11月9日分泌物細菌涂片：陰性，分泌物細菌培養：無細菌生長。

1.6 入院診斷：右手刺傷伴血供障礙。

1.7 治療過程：2017年11月3日患者入院后給予頭孢硫脒2g ivgtt bid抗感染、破傷風抗毒素1500u im qd預防破傷風、注射用泮托拉唑鈉42.3mg ivgtt qd 預防應激性潰瘍及外科消毒、清創等治療，11月4日患者右手掌壞死向上蔓延，后行右腕部開放性截肢術，術后給予注射用頭孢硫脒抗感染、曲馬多100mg im st止痛、增強免疫力及補液、沖洗傷口、換藥、輸血等對癥支持治療。11月5日患者術后右上肢腫脹中毒癥狀有向近段蔓延加重，創面滲出多，前臂及上部腫脹水泡形成，請相關科室會診后，予以抗生素頭孢硫脒換為鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g ivgtt qd聯合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.75g ivgtt q8h抗感染。11月9日創口滲血滲液明顯減少，但右前臂尺側皮膚仍發黑，前臂及上部腫脹水泡形成。與患者及其家屬溝通后，選擇右上臂開放性截肢術。但患者家屬選擇到上級醫院行進一步治療，遂轉院到上級醫院繼續診治。

2 分析與討論

2.1 此患者是否是產氣莢膜梭菌感染的氣性壞疽？

產氣莢膜梭菌是一種較常見的革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，大小約（1-5）um×（3-5）um，既能產生強烈的外毒素，又有多種侵襲性酶，并有莢膜，構成其強大的侵襲力，引起感染致病。毒素種類多，外毒素有α、β、γ、δ、ε、η等12種，和具有毒性作用的多種酶，如卵磷脂酶、纖維蛋白酶等，構成強大的侵襲力[3]。

產氣莢膜梭菌感染的氣性壞疽診斷主要依據臨床表現、傷口分泌物革蘭陽性涂片鏡檢，細菌培養檢查和X線檢查，如損傷或手術后，傷口出現不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發音，并有嚴重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安、進行性貧血，即應考慮有氣性壞疽的可能；傷口內的分泌物涂片檢查有大量革蘭陽性細菌，X線檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個重要依據[2]。此外其潛伏期一般為1-4d，是傷后最嚴重的并發癥之一。是嚴重組織碾壓傷、開放性骨折、深層肌肉損傷和組織壞死等嚴重創傷的并發癥。若早期不能及時診斷并進行有效的治療，其傷側肢體致殘、毀損率高，據報道顯示病死率可達 20%～40%[4]。

該患者入院前1天，被刺劃傷右手，當時感輕微疼痛，余無明顯不適，院外未予以任何處理。第二日患者逐漸出現右手疼痛，呈持續性，右手逐漸腫脹，按之可聽到”捻發”音，右手指端皮膚灰暗。DR片提示：右手廣泛軟組織腫脹。入院第二天行右腕部開放性截肢術，術后給予頭孢硫脒2g ivgtt bid抗炎治療，但術后右上肢腫脹中毒癥狀繼續向近段蔓延加重，皮膚發黑。從上述該患者的臨床表現：局部腫脹迅速加劇、壞死、氣腫、按之可聽到”捻發”音來看，符合產氣莢膜梭菌所引起的氣性壞疽的臨床表現。對于外傷患者，也可能由破傷風引起感染，但破傷風感染臨床表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣窒息、肺部感染和衰竭，與此患者的臨床表現不符。同時該患者受傷后常規給予了破傷風抗毒素1500u im qd，因此可以排除破傷風所致。

此外，患者刺傷當日并未出現任何指針，第二天病情逐漸加劇，也符合其潛伏期一般為1～4d的指針。

同時患者在我院治療期間，11月3日（早晨 8：00）血紅蛋白：88g/L，11月3日20：00復查血紅蛋白：75g/L，11月6日血紅蛋白：63g/L。也符合氣性壞疽進行性貧血的臨床表現。產氣莢膜桿菌的致病機制是產生多種毒素，以α毒素最為重要。α毒素是一種卵磷脂酶，能分解紅細胞膜中的卵磷脂，從而損壞紅細胞的細胞膜，首先出現球型紅細胞，之后紅細胞出現滲透性溶解，出現嚴重的血管內溶血。血管內溶血的主要實驗室檢查指標為血紅蛋白降低[5]。

產氣莢膜桿菌除了可以通過臨床表現來判斷外，還可通過傷口分泌物革蘭陽性涂片鏡檢和細菌培養檢查。傳統鑒定產氣莢膜梭菌的方法主要依靠涂片和細菌培養。產氣莢膜梭菌陽性的標本涂片可查到大量革蘭陽性粗大桿菌，37℃厭氧培養 24 ～48 h 后，血瓊脂平板上形成灰白色、圓形、邊緣成鋸齒狀的大菌落，多數菌株菌落周圍有雙溶血環[6]。

患者住院期間多次送分泌物一般細菌涂片及細菌培養，均為：陰性。這使得致病細菌為產氣莢膜梭菌缺乏微生物學的有力證據。而在實際中影響細菌涂片和培養的因素很多，例如：取材部位、送檢時間、標本量、實驗室水平、操作不當等。因為條件等原因，我院不能對厭氧細菌進行培養及藥敏實驗，所以也是多次細菌培養為陰性的一個可能原因。

同時雖然涂片可以辨別有無革蘭陽性粗大桿菌，但此方法特異性低。 蠟樣芽胞桿菌等一些細菌涂片也可以看到革蘭陽性粗大桿菌，但其并非厭氧菌，毒力也遠不如產氣莢膜梭菌。細菌培養雖然準確，但容易受標本采集及運輸的影響，并且鑒定時間較長，整個過程需一周左右，有時會延誤病情。同時如果操作不當可能會造成涂片的假陰性[6]。

X線檢查傷口肌群間有氣體也是診斷氣性壞疽的一個重要依據。患者入院后給予右手DR檢查，DR是新一代的醫療放射產品，比起X線檢查更加準確。但患者DR回示只提及右手廣泛軟組織腫脹，無明顯異物存留，并未提及右手肌群間是否存在氣體。給臨床未能及時提供十分重要的診斷依據。

因此，通過上述分析初步可以判斷為產氣莢膜梭菌所引起的氣性壞疽。

2.2 對于產氣莢膜梭菌感染引起的氣性壞疽所給抗菌藥物治療是否合理？

患者入院后從其臨床表現，考慮為氣性壞疽，給予注射用頭孢硫脒 2g ivgtt bid治療2天后，患者病情逐步惡化，換為鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g ivgtt qd聯合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.75g ivgtt q8h抗感染5天。雖然患者右手腫脹、發黑病情逐漸加重，但是血象、體溫逐漸恢復正常，說明鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液聯合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉具有一定的抗感染效果。查閱相關文獻發現，產氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽，應大劑量使用抗菌藥物：首選B內酰胺類如：青霉素G10mu iv q4hx2周或克林霉素 600mg iv q8hx2周或哌拉西林4g iv q8hx2周；次選：美洛培南1g iv q8hx2周，厄他培南1g iv q24hx2周〔7〕。雖然患者入院后選用了B類酰胺類抗菌藥物頭孢硫脒、哌拉西林鈉舒巴坦鈉，但是給藥的方式、劑量、次數、周期不夠，所以療效欠佳。而鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液不在產氣莢膜梭菌抗感染的推薦方案內，故左氧氟沙星的選用欠合理。

此外，對于氣性壞疽一經確診， 應立即清除變色肌肉、異物， 直到顏色正常， 有出血的健康組織為止。 如果肢體整個筋膜腔的肌肉毀損嚴重， 有粉碎性骨折和大血管損傷， 動脈搏動已消失， 并有嚴重毒血癥時， 應考慮作高位截肢術，才是預防病情急劇加劇的關鍵，而抗菌藥物的使用只能是上述未能及時處理的后期治療。患者還應嚴格隔離， 防止交叉感染。

3 總結

綜上所述，氣性壞疽的病例雖然不多見， 一旦發生感染將危及生命。臨床上遇到有外傷且受傷部位出現局部腫脹迅速加劇、壞死、氣腫、按之可聽到”捻發”音，即可初步判斷為產氣莢膜梭菌感染的氣性壞疽。此類患者應進行積極的全身支持治療、急診清創、開放引流、高壓氧等，同時給予抗菌藥物青霉素G10mu iv q4hx2周或克林霉素 600mg iv q8hx2周或哌拉西林4g iv q8hx2周等抗感染治療。從而積極挽救患者生命，減少組織壞死或截肢。可見，在這些不常見的疾病中，藥師也可以通過自己查閱文獻的能力，為臨床提供有用的藥物治療的信息，服務臨床，真正做到以患者為中心。

參考文獻

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