醫(yī)院推進(jìn)病情評估進(jìn)階管理的思考

卞潔　田小慶　馬克杰

【摘 要】病情評估是醫(yī)學(xué)診療工作中的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院要重視對病情評估的系統(tǒng)管理，逐步開展對患者從門急診到出院全過程的病情評估管理、對專科專病的科學(xué)評估。進(jìn)階式的病情評估管理能使提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】病情評估 進(jìn)階管理 醫(yī)療質(zhì)量安全

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

病情評估工作是醫(yī)學(xué)診療工作的重要環(huán)節(jié)之一，是制訂醫(yī)學(xué)處置方案的前提，是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。在新的《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》中，對醫(yī)院病情評估管理要求進(jìn)行闡述規(guī)定，也要求評估貫穿于危重癥救治、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、圍手術(shù)期管理、護(hù)理管理等各方面[1]。

一 以住院病人基本評估和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估為基礎(chǔ)的初始階段

（一） 住院病人基本評估管理

醫(yī)院專門制定相關(guān)評估管理規(guī)定。規(guī)定制訂目的是使經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員能夠較全面地把握患者基本狀況和對診療服務(wù)的需求（包括心理需求），為制定適宜于患者的診療方案和會診、討論等提供依據(jù)和支持[2]。在規(guī)定制訂同時(shí)，還應(yīng)考慮以下問題：1.明確評估資質(zhì)問題；2.設(shè)置住院評估基本內(nèi)容；3.規(guī)定評估時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

（二） 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估管理

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CHA《患者安全目標(biāo)》要求，制訂《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》，一并實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估管理。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估明確麻醉師為評估主體，設(shè)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程，要求原則上在術(shù)前訪視時(shí)、必須在手術(shù)安全核查前必須完成風(fēng)險(xiǎn)評估[3]。術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至提請?jiān)簝?nèi)會診。

（三） 制度落實(shí)措施

制度化的設(shè)計(jì)需要通過一定的行政管理手段加以落實(shí)。可以采用病歷質(zhì)量檢查和手術(shù)室現(xiàn)場檢查，對住院患者評估和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度的落實(shí)情況進(jìn)行定期評價(jià)、考核。在手術(shù)麻醉系統(tǒng)上線實(shí)施過程中，也可將《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》納入電子化管理范疇，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期病情評估管理過程的信息化管控[4]。

二 以患者就診全過程病情評估管理的初次進(jìn)階

（一） 病情評估內(nèi)容的擴(kuò)大化

病情評估不能僅針對住院病人和手術(shù)病人，還應(yīng)將范圍擴(kuò)大到門急診患者，這樣覆蓋患者就診的全過程。病情評估內(nèi)容增加鎮(zhèn)靜治療前后評估、疼痛評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒壓瘡評估、不良反應(yīng)評估、院內(nèi)感染評估等。

（二） 針對超長住院和非計(jì)劃再次手術(shù)患者的制度設(shè)計(jì)

醫(yī)院對超長住院和非計(jì)劃再次手術(shù)患者的管理需作出專門的制度設(shè)計(jì)。制度中需對超長住院和非計(jì)劃再次手術(shù)這兩類患者的病情評估、病歷記錄作出專門要求[5]。如對超長住院的患者應(yīng)評價(jià)患者長時(shí)間住院的原因，是否存在過度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程是否合理、如何有效縮短病人住院時(shí)間等；非計(jì)劃再次手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前重點(diǎn)評價(jià)記錄第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況。

三 以病種、專業(yè)病情評估管理為導(dǎo)向的再次進(jìn)階

（一） 病情評估內(nèi)容與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合

為讓全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步掌握病情評估的方法技能、注意事項(xiàng)，使病情評估工作符合循證醫(yī)學(xué)特征，真正與臨床實(shí)際相結(jié)合，被臨床醫(yī)務(wù)人員所接受，醫(yī)院可根據(jù)各臨床專科病種的特點(diǎn)和最新診療指南、專家共識等，組織匯編《病情評估手冊》，為呼吸、神經(jīng)、泌尿護(hù)理等10個(gè)專業(yè)的常見病理生理狀態(tài)提供量化評分表，幫助醫(yī)務(wù)人員了解病人疾病狀況、治療風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后效果等。

（二） 與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合

醫(yī)院在開展病歷書寫教育的同時(shí)，應(yīng)大力加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)改進(jìn)建設(shè)。一方面建立標(biāo)準(zhǔn)化病情評估模版，將規(guī)范中要求的一般病情評估內(nèi)容與專科專病評估內(nèi)容相結(jié)合，以便于臨床醫(yī)師規(guī)范書寫；另一方面將病情評分表格制作進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，并增加首頁信息中有關(guān)病情評估內(nèi)容的采集或填寫項(xiàng)，以信息化流程管理促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員使用病情評分工具。

四 病情評估管理持續(xù)改進(jìn)的心得

（一） 樹立質(zhì)量安全意識是推行病情評估工作的根本

病情評估目的在于全面掌握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持[6]。在推行病情評估制度的過程中，全體醫(yī)務(wù)人員須充分認(rèn)識到病情評估對于臨床診療工作的指導(dǎo)意義，深知沒有或者錯(cuò)誤的病情評估必將威脅到醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（二） 適宜的制度設(shè)計(jì)是病情評估工作有效運(yùn)作的保障

沒有規(guī)矩，不成方圓。要保證病情評估管理的正常運(yùn)作和有序發(fā)展，首先需要建立臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的具體行為準(zhǔn)則。醫(yī)院應(yīng)建立適合醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)的《病情評估制度》，明確操作規(guī)程與程序，包括患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，以便于醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中遵守執(zhí)行，提高醫(yī)療管理水平。

（三） 持續(xù)培訓(xùn)是力保制度執(zhí)行的有效措施

醫(yī)院在制度設(shè)計(jì)和學(xué)習(xí)手冊發(fā)放的同時(shí)，積極開展各類涉及病情評估培訓(xùn)活動(dòng)，積極推動(dòng)科室層面以專科傳病病情評估為主題的學(xué)習(xí)教育活動(dòng)，請臨床專家現(xiàn)身說法，并將培訓(xùn)內(nèi)容與三基考試相結(jié)合。醫(yī)院還通過急診急救專項(xiàng)培訓(xùn)和青年醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)一步強(qiáng)化病情評估培訓(xùn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員病情評估的能力水平。

（四） 全程監(jiān)督是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力

為了保證病情評估工作達(dá)到改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的預(yù)定目標(biāo)，醫(yī)院職能處室在日常病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量查房、不良事件追蹤、患者安全督查工作中監(jiān)督病情評估制度的執(zhí)行情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在失范行為，及時(shí)采取措施糾正偏差、防控風(fēng)險(xiǎn)。

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