抗病毒治療對血清AFP在HBV感染相關肝癌診斷應用中的影響

閆曉彤，姚明解，關貴文 ，錢相君，武亞麗，劉樹紅，許 強，陳香梅，趙景民，魯鳳民1,

1)鄭州大學公共衛生學院流行病學教研室 鄭州 450001 2)北京大學基礎醫學院病原生物學系 北京 100191 3)中國人民解放軍第302醫院病理診斷與研究中心 北京 100039

【基金項目】國家十三五科技重大專項基金資助項目(2017ZX10302201，2017ZX10202203)；國家自然科學基金資助項目(81372603， 81471938)；

北京市科學技術委員會資助項目(Z161100000116047)；中國博士后科學基金資助項目(2017M620544)

【作者簡介】魯鳳民，通信作者，男，1963年4月生，博士，教授，研究方向:分子流行病學，E-mail: lu.fengmin@hsc.pku.edu.cn

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原發性肝癌的70%～90%，2012年的數據顯示，全球約有782 500例肝癌新發病例和745 500例肝癌相關死亡病例，是全球男性癌癥死亡的第二大原因，超過50%的新診斷的肝癌病例在中國[1]。血清甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)是最常見的肝癌篩查和診斷指標[2]，但近年來，由于AFP的靈敏度和特異度較低以及影像學檢查的普及，歐洲肝病研究學會(EASL)和美國肝病研究學會(AASLD)不再推薦血清AFP為肝癌的診斷指標[3-4]。然而，既往的研究[5]發現，與非乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的肝癌患者相比，HBV感染相關肝癌患者血清AFP水平顯著升高，提示AFP仍可作為HBV感染相關肝癌的診斷指標。在我國，慢性HBV感染是導致HCC產生、發展及治療后復發的重要危險因素[6-8]，針對HBV的抗病毒治療可有效減少包括肝癌在內的終末期肝病的發生[9-10]。研究[11]發現，具有轉錄調控活性的乙型肝炎病毒x蛋白(HBx)可激活肝細胞AFP基因的表達。因此，我們推測抗病毒治療有可能影響血清AFP對HBV感染相關肝癌的診斷。本研究對抗病毒治療對血清AFP在HBV感染相關肝癌診斷應用中的影響進行了評估。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2013年12月至2017年5月就診于中國人民解放軍第302醫院的365例慢性乙型肝炎、858例慢性乙肝肝硬化和663例HBV感染相關的HCC患者，均為住院患者。納入標準：①患者均有慢性HBV感染的實驗室證據。②根據慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[10]，慢性乙型肝炎診斷標準為血清HBsAg和(或)HBV DNA持續陽性超過6個月，或ALT持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。③肝硬化診斷標準為組織學或臨床提示存在肝硬化的證據。④HCC診斷均有病理報告支持。⑤患者近6個月內抗病毒治療情況明確，且接受抗病毒治療的患者治療時間超過6個月。回顧性收集患者在確診時的血清AFP檢測結果以及抗病毒治療資料。

1.2血清AFP水平的測定使用AFP磁微粒化學發光免疫分析法測定試劑盒(北京熱景生物技術股份有限公司)，依照說明書檢測血清AFP水平。

1.3抗病毒治療情況慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[10]中抗病毒治療標準為接受干擾素或核苷(酸)類似物治療6個月及以上。據此將患者分為抗病毒治療組(1 026例)和未治療組(860例)。其中，慢性乙型肝炎患者中抗病毒治療250例，肝硬化患者中抗病毒治療552例，HCC患者中抗病毒治療224例。

1.4統計學處理數據分析均用SPSS 21.0完成。抗病毒治療組和未治療組性別構成的比較采用χ2檢驗，年齡比較采用兩獨立樣本t檢驗；血清AFP水平的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；臨床截斷值根據ROC曲線確定。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1患者一般資料見表1。抗病毒治療組和未治療組年齡及性別構成差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 患者的基本信息

2.2抗病毒治療組與未治療組血清AFP水平的比較見表2。慢性乙型肝炎、肝硬化和HCC患者血清AFP水平分別為2.03(1.43,3.02)、2.97(1.67,9.14)和30.78(4.41,709.00) μg/L，3組間差異有統計學意義(H=527.677,P<0.001)。與未治療組相比，治療組血清AFP水平在各疾病狀態下均低于未治療組。在肝硬化和HCC患者中，治療組≥400 μg/L患者的比例亦低于未治療組。

2.3抗病毒治療組與未治療組血清AFP對HCC的診斷效能以慢性乙型肝炎和肝硬化患者作為對照組，ROC曲線見圖1。結果(表3)顯示治療組和未治療組的AUC(95%CI)差異無統計學意義。在以400 μg/L作為診斷界值(2017年版原發性肝癌診療規范)時，未治療組的特異度為97.0%；在保持同等特異度的情況下，治療組對應的診斷界值為100 μg/L，此時靈敏度為29.3%。

表2 治療組與未治療組血清AFP水平比較

上：治療組；下：未治療組圖1 血清AFP水平對HCC診斷的ROC曲線表3 血清AFP水平對HCC的診斷效能分析

組別AUC(95%CI)診斷界值400 μg/L靈敏度/%特異度/%診斷界值100 μg/L靈敏度/%特異度/%治療組0.805(0.770～0.839)19.69929.397未治療組0.749(0.717～0.782)33.79745.891

3 討論

由于診斷肝癌準確性的限制以及影像學檢查的精準率與普及，近幾年來血清AFP在肝癌診斷中的價值頗受爭議。本課題組既往研究[5]發現，與非HBV感染的肝癌患者相比，HBV感染相關的肝癌患者血清AFP水平顯著升高，提示AFP對肝癌診斷可能受致病病因的影響，AFP可作為HBV感染相關肝癌的診斷指標。我國2017年版原發性肝癌診療規范中也提到，對于未發現結節的有慢性乙型肝炎和(或)肝硬化背景的患者，AFP仍然是重要的血清學判定指標。

近年來，慢性乙型肝炎的抗病毒治療越來越廣泛，抗病毒治療對HBV復制的抑制是否會調低血清AFP水平、進而影響后者對HBV感染相關肝癌的診斷是一個非常值得關注的問題。本研究結果顯示，在HBV感染背景下，慢性乙型肝炎、肝硬化和HCC患者中抗病毒治療組的血清AFP水平均低于未治療組，提示抗病毒治療會降低血清AFP水平。此外，在肝硬化和HCC患者中，抗病毒治療組血清AFP水平≥400 μg/L的患者比例也較低。而以往制定用于肝癌診斷的血清AFP閾值時，未考慮患者是否接受了抗病毒治療，這可能會影響血清AFP在肝癌篩查和實驗室診斷中的應用。我們以400 μg/L作為HCC診斷界值時，治療組的靈敏度為19.6%，未治療組的特異度為97%；在保持97%的特異度不變情況下，治療組對應的AFP診斷界值為100 μg/L，此時的靈敏度為29.3%，較19.6%顯著提高。上述結果均提示在應用血清AFP診斷HCC時，應考慮患者是否接受了抗病毒治療，對于接受抗病毒治療的患者應適當降低診斷界值。

AFP的升高不僅與病毒復制有關，而且與肝臟的損害程度有關[12-13]。抗病毒治療不僅能抑制病毒的復制，而且也有可能減少了因HBV感染導致的炎癥壞死和后續的肝細胞代償性增生，這一推測有待在后續研究中進一步驗證。

綜上所述，血清AFP在HBV感染相關HCC的診斷中受抗病毒治療的影響較大，提示臨床上在應用AFP篩查和輔助診斷肝癌時，應考慮患者是否接受了抗病毒治療。