胸腔鏡、機器人輔助胸腺切除術安全性及短期效果的meta分析

李榮耀，王亨強，李豐科，盛逢喜，張文強，黃壯士

鄭州大學第二附屬醫院胸外科 鄭州 450014

胸腺切除術被廣泛用于胸腺瘤、胸腺囊腫、胸腺癌等多種胸腺疾病的治療，也常常作為重癥肌無力患者控制肌無力癥狀的外科治療手段[1-2]。隨著外科領域的發展，胸腺摘除的方式也在不斷發生變化。傳統的正中胸骨切開術可較大范圍地摘除瘤體及其周圍脂肪組織，但創傷大、術后并發癥多、恢復慢，有增加重癥肌無力患者術后肌無力危象的可能。始于20世紀70年代的胸腔鏡輔助胸腺切除術開創了胸腺切除的微創時代，與開胸相比，患者的圍術期并發癥大大降低，且具有很好的安全性及實用性[3-4]。近十年出現的機器人輔助胸腺切除術為胸腺切除提供了一種新的手術方式，然而，關于機器人輔助胸腺切除術的圍術期安全問題、術后的短期效果目前尚沒有可靠的參考指標，也缺乏基于多中心、大樣本量的統計分析，一定程度上限制了新技術的推廣應用。本研究對已發表的關于胸腔鏡輔助及機器人輔助胸腺切除術的文獻進行綜合分析，評價兩種術式的安全性及短期效果，以期為胸腺切除術的術式選擇及新技術的推廣應用提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入及排除標準納入標準：①有關胸腺切除術胸腔鏡輔助與機器人輔助的隨機對照研究、隊列研究、病例對照研究。②除胸腺基礎疾病外無其他可能影響實驗數據的疾病，且術前未曾接受放化療。③實驗組采用機器人輔助行胸腺切除，對照組采用胸腔鏡輔助行胸腺切除。排除標準：①排除未設置對照僅單純描述機器人輔助胸腺切除的文獻及自身前后對照的有關文獻。②排除綜述、信件、評論、經驗總結、個案報道等文獻。③排除重復發表及缺乏關鍵信息的文獻。④排除基線均衡性差、質量差的文獻。

1.2文獻檢索由2名作者獨立檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、萬方、維普數據庫，收集自建庫以來至2017年10月各數據庫的有關文獻，且無語言及地域等限制。經多次預檢索尋找最佳檢索策略，如遇分歧及爭議，交由本文通信作者審核。檢索策略采用主題詞加自由詞的方法，英文檢索詞采用thymoma、thymomas、carcinoma、Carcinoma、Thymic、Thymic Carcinoma、myasthenia gravis、thymectomy、robot、robot-assisted、robotic、robotic-assisted等，中文檢索詞采用胸腺瘤、重癥肌無力、胸腺切除術、機器人、胸腔鏡等。同時手工查閱或電子檢索本研究相關的研究生論文、會議論文等，以確保研究數據的全面性。

1.3文獻質量評價及數據資料提取經系統檢索及嚴格篩選，未發現有關機器人輔助胸腺切除術的隨機對照研究及隊列研究，故文中實際納入的文獻只有病例對照研究。運用Newcastle-Ottawa Scale量表[5]對納入文獻進行質量評價，本研究納入5分及以上的文獻進行綜合分析。對于納入文獻，由2名作者獨立提取數據，并進行交叉核對，有異議的地方交由本文通信作者審核或共同決定。所提取的信息主要包含作者姓名、發表年份、刊登雜志類型、研究樣本量、性別比、平均年齡以及結局指標等。

1.4統計學處理采用Stata 14.0處理數據。對于二分類資料采用比值比(odds ratio，OR)作為統計指標，連續型資料采用標準均數差(standard mean difference，SMD)作為統計指標。運用I2對各效應量進行異質性檢驗，若P>0.1，I2<50%認為異質性較小，運用固定效應模型進行合并分析；若P<0.1，I2>50%認為異質性較大，運用隨機效應模型進行合并分析。同時對異質性較大的指標進行敏感性分析，以判斷結果的穩健性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1納入文獻基本特征共檢索到相關文獻294篇，根據納入及排除標準最終篩選出9篇。文獻篩選流程見圖1。納入文獻基本特征見表1。

2.2Meta分析結果7個指標的森林圖見圖2。由圖2可知，與胸腔鏡輔助胸腺切除術組相比，機器人輔助胸腺切除術組術后帶管時間短(SMD=-1.165，95%CI=-1.880～-0.451)、術中失血量少(SMD=-1.255，95%CI=-2.240～-0.271)、術

后住院時間短(SMD=-1.008，95%CI=-1.562～-0.455)，而手術時間、術后入住ICU時間、術后并發癥及術中中轉開胸數差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 文獻篩選流程圖表1 納入文獻的基本特征

第一作者(年份)病例收集時間n男/女機器人手術胸腔鏡手術平均年齡/歲機器人手術胸腔鏡手術結局指標質量評分Jun Y(2014)[6]2010～2012年11525/30NA 43.3 43.5①③⑦5Qian L(2017)[7]2009～2014年8621/3019/16 48.76 50.29①②⑤⑥6Rowse PG(2015)[8]1995～2015年566/519/26 52.2 50.6①②③⑦8Rückert JC(2011)[9]1994～2006年15332/4223/56 37 39①③⑦7Ye B(2013)[10]2009～2012年7411/1231/20 52.2 50.1①②③⑤⑥⑦7崔顥(2013)[11]2007～2012年8425/1121/27 40.88 42.53①②④⑤⑥8王康(2017)[12]2013～2015年11631/3416/35 44.35 51.24①②④⑤⑥7薛志強(2017)[13]2013～2016年210/80/13 NA NA①②③⑤6傅世杰(2013)[14]2009～2013年9225/1828/21 50.4 51.3①②④⑤⑥⑦6

NA表示未提供；①：手術時間；②：術中失血量；③：術后并發癥；④：術后ICU時間；⑤：術后帶管時間；⑥：術后住院時間；⑦術中中轉開胸

A:手術時間；B:術中失血量；C:術后并發癥；D:術后ICU時間；E:術后帶管時間；F:術后住院時間；G:術中中轉開胸圖2 各指標的森林圖

2.3敏感性分析見圖3、表2。由圖3、表2可知剔除任何一篇文獻數據后，異質性較大的5個指標的meta分析結果未發生明顯變化。

A:手術時間；B:術中失血量；C:術后ICU時間；D:術后帶管時間；E:術后住院時間圖3 敏感性分析表2 異質性較大的5個指標敏感性分析結果

指標剔除前剔除后手術時間-0.74(-1.64～-0.22)-0.08(-0.74～ 0.58)術中失血量-1.62(-2.30～-0.64)-1.62(-2.30～-0.64)術后ICU時間-0.13(-0.41～ 0.14)-0.10(-0.38～ 0.18)術后帶管時間-0.80(-1.58～-0.01)-0.23(-0.43～-0.03)術后住院時間-0.41(-0.74～-0.09)-0.22(-0.43～-0.02)

3 討論

在胸腺切除術方面，以胸腔鏡為代表的微創術式與開放術式相比因在手術時間、術中出血、手術預后等方面存在優勢[15-17]，已被大多數外科醫生所采用。然而，與開放手術相比，胸腔鏡輔助的胸腺切除術由于暴露空間小、光源視野差、可操作空間有限等原因在瘤體切除率、周圍脂肪清掃范圍等方面存在一定局限性[18]；此外由于缺乏可靠的遠期預后對比，目前并不認為胸腔鏡術式能完全取代開胸手術的治療效果。近幾年陸續有機器人輔助的胸腺切除術的報道，但其圍術期效果報道不一。

本研究結果表明，與胸腔鏡輔助的胸腺切除術相比，機器人輔助的胸腺切除術術中失血量小。推測其原因可能為雖然胸腔鏡輔助的術式為微創手術，但操作空間狹小、視野不佳導致難以精準辨別細微血管及可能損傷其他組織，而機器人輔助的術式由于可精確化操作且具有可放大20倍的良好視野、更加靈活的機械臂等特點[18]，對血管及組織損傷小，術中失血可進一步降低。有研究[19]表明術中失血會對術后早期并發癥造成一定影響，一定程度上延緩術后恢復的進度。

與胸腔鏡輔助的胸腺切除術相比，機器人輔助的胸腺切除術術后帶管時間短。推測原因為機器人輔助術式術中對組織損傷小，術后炎性滲出少。術后帶管時間越長，對患者的術后恢復越不利，一方面由于帶管引起的疼痛和不適，多數患者不愿咳嗽排痰、下床活動，這不僅大大增加術后肺不張及肺部感染的可能[20]，而且也增加下肢靜脈栓塞等并發癥的幾率；另一方面，帶管時間越長，逆行性感染的可能就越大，一旦引起胸腔感染，圍術期死亡率將大大增加。

同時，與胸腔鏡輔助的胸腺切除術相比，機器人輔助的胸腺切除術術后住院時間短。術后住院時間是衡量術后恢復的一項重要指標，長時間住院可增加院內感染的機會，影響術后恢復，增加患者的痛苦及經濟負擔。

此外，本研究表明，兩種術式在手術時間上差異無統計學意義。可能的原因是機器人輔助的胸腺切除術為最近幾年剛剛開展的新技術，多數外科醫生對機器人操作程序熟練程度不夠。Ro等[21]及Kamel等[22]通過對機器人輔助的胸腺切除術進行經驗總結發現，在手術時間、術中出血量、術后并發癥等方面前后差異具有統計學意義，說明對于機器人輔助的胸腺切除術的方法及經驗需要臨床醫生不斷學習；其次是本研究納入文獻較少，樣本量較為局限。

兩種術式在術后ICU時間及術后并發癥方面差異亦無統計學意義。理論上機器人輔助完成的外科手術與純人工相比有更多的優勢，其操作更加精細、對組織損傷更少，但本研究結果顯示兩種術式在術后ICU時間及術后并發癥方面差異無統計學意義，可能與圍術期嚴格的質量控制有關，也可能由于本研究納入數據較少。

當然，本研究也存在一定的局限性。由于機器人輔助的胸腺切除術尚未普及，其與胸腔鏡輔助的胸腺切除術之間也缺乏高質量的隨機對照研究，所納入的文獻全為病例對照研究，一定程度上影響了證據質量；納入文獻數量少，不便進行發表偏倚評估，因此僅對異質性較大的指標行敏感性分析；個別納入文獻的部分數據無法獲取，無法進行基線質量控制。

綜上所述，機器人輔助的胸腺切除術與胸腔鏡輔助的胸腺切除術相比，在術中失血量、術后帶管時間、術后住院時間上存在一定優勢，或許可以認為是一種安全可行的新型手術方式，有一定的推廣應用價值。隨著臨床醫生對該技術的不斷學習與探索，機器人輔助的胸腺切除術可能會有更多可喜的效果。