平板運動試驗與超聲心動圖負荷試驗對青年冠心病診斷的價值

蔡志清, 劉 斌

1)四川省醫學科學院；四川省人民醫院超聲科 成都 610072 2)四川省醫學科學院；四川省人民醫院心血管超聲及心功能科 成都 610072

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是常見的心血管疾病，是因冠狀動脈發生粥樣硬化繼而引發血管腔的狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。近年來，隨著生活方式的改變，冠心病的發病率及死亡率不斷升高，而且有年輕化的趨勢[1]。因青年冠心病與老年冠心病在病變特點、病程、防治以及預后均有所不同[2]，因此如何診斷顯得十分必要。冠狀動脈造影(冠脈造影)是診斷冠狀動脈病變的金標準，但因其有創以及費用等問題較難被青年患者接受。本研究探討了平板運動試驗以及超聲心動圖負荷試驗對青年冠心病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2015年12月至2017年4月在四川省人民醫院住院治療的冠心病患者63例，其中男35例，女28例，年齡34～45(40.15±6.35)歲。入選標準：①患者均在1個月內相繼完成平板運動試驗、多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗以及冠狀動脈造影3項檢查。②患者在檢查前3 d內停服擴血管藥物以及其他影響心臟負荷試驗結果的藥物。③除外肥厚性心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等其他心臟疾病病史者。④除外臨床資料、影像學資料以及輔助檢查結果不完整患者，對藥物過敏者。研究對象均符合解放軍總后勤部衛生部編著的《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》確診標準。

1.2檢查方法

1.2.1 平板運動試驗 采用FULLVISION型TMX425無線平板機,應用Bruce方案進行檢測，運動的終止參照ACC/AHA 2002年指南[1]標準。出現以下條件之一即可判定為陽性：①運動過程中出現典型的心絞痛。②運動中或運動后ST段水平或下斜下降≥0.1 mV，持續時間≥2 min。③運動中收縮壓下降≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或出現嚴重心律失常(如室性心動過速、房室傳導阻滯等)。

1.2.2 超聲心動圖負荷試驗 與平板運動試驗不在同日進行。采用美國GE公司的VIVID E9彩色多普勒超聲診斷儀檢測。多巴酚丁胺負荷劑量為5、10、20、30和40 μg/(kg·min)5個等級，每等級維持負荷時間5 min。記錄每級負荷時以及負荷終止后的超聲圖像，記錄常規12導聯心電圖和血壓。出現以下情況則終止試驗：①患者不能耐受。②負荷時患者心電圖ST段水平或下斜下降≥0.2 mV。③心率超過該年齡預測心率的85%以上。④出現休克或收縮壓≥220 mmHg，或出現嚴重的心絞痛、心律失常等。⑤新出現2個或以上的階段性室壁運動異常。

1.2.3 冠脈造影 所有患者均在超聲心動圖負荷試驗前后1個月內行冠脈造影，采用美國GE公司的INNOVA2000數字減影血管造影儀，按照常規的Seldinger方法檢測。三支主要冠狀動脈血管至少一支血管狹窄程度≥管腔直徑的50%即為冠狀動脈造影陽性。

1.3統計學處理采用SPSS 19.0進行統計學處理，平板運動試驗、超聲心動圖負荷試驗與冠脈造影陽性檢出率的比較采用配對χ2檢驗，采用精確概率法比較不同病變嚴重程度患者的試驗陽性率。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1平板運動試驗、超聲心動圖負荷試驗結果63例患者中，冠脈造影陽性檢出率為63.49%，而平板運動試驗以及超聲心動圖負荷試驗陽性檢出率分別為61.90%及69.84%。與冠脈造影結果比較，平板運動實驗、超聲心動圖負荷試驗陽性檢出率差異均無統計學意義，見表1。

表1 平板運動試驗、超聲心動圖負荷試驗與冠脈造影結果的比較 例

*：χ2<0.001，P>0.999；#：χ2=1.125，P=0.289

2.2平板運動試驗、超聲心動圖負荷試驗對青年冠心病的診斷效能見表2。以冠脈造影為參照，超聲心動圖負荷試驗對青年冠心病的診斷具有較高的敏感性、特異性。

表2 平板運動試驗、超聲心動圖負荷試驗對青年冠心病的診斷價值 %

2.3不同冠狀動脈病變程度患者試驗結果的比較不同冠狀動脈病變程度患者平板運動試驗和超聲心動圖負荷試驗結果差異均有統計學意義，且隨著冠狀動脈病變程度的加重，平板試驗以及超聲心動圖負荷試驗的陽性檢出率升高。見表3。

表3 不同冠狀動脈病變程度患者平板運動試驗及超聲心動圖負荷試驗結果的比較 例

3 討論

隨著社會生活方式的改變，冠心病的發病率及死亡率不斷升高，而且發病年齡越來越小。與中老年冠心病患者比較，青年冠心病患者在病變特點、病程、防治以及預后上均有所不同。青年冠心病發病前常無先兆，且起病急，發病迅速，病程進展快，常表現為急性心肌梗死，甚至直接猝死；以單支血管病變為主，常累及前降支；可選擇介入治療，且療效及預后好于老年患者。因此，早期發現冠心病對青年患者的治療及預后具有至關重要的作用[2-4]。

冠脈造影是診斷冠狀動脈病變的金標準，但因其費用較高以及有創性，難以為青年疑似冠心病患者接受，因此如何通過無創檢查手段在早期對疑似冠心病患者予以診斷顯得尤為必要。平板運動試驗是通過增加被檢查者的運動負荷，使有冠狀動脈病變的心肌血供不足，在心電圖上表現出ST段壓低，從而做出診斷[5-7]。運動超聲心動圖試驗是另外一種診斷冠心病的無創檢查方法，但常有患者由于各種原因而不能運動，因此，多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗的應用逐漸增多。采用低劑量選擇性β1受體激動藥興奮 β1受體[8-10]，可有效增加心肌收縮力，而對心率、血壓的影響較小，不會誘發心肌缺血；而大劑量應用時可使心率增快、血壓升高，誘發冠狀動脈狹窄患者心肌缺血，導致缺血區域室壁運動異常，從而在超聲檢查中表現出來。

本研究發現平板運動試驗及超聲心動圖負荷試驗對青年冠心病患者的檢出率與冠脈造影結果無差異，但超聲心動圖負荷試驗具有更高的敏感性、特異性、準確性以及陽性、陰性預測值。我們還發現隨著冠狀動脈病變程度的加重，平板運動試驗及超聲心動圖負荷試驗的陽性檢出率越來越高。因此對于不愿或不宜行冠脈造影的患者(如造影劑過敏等)，可選擇多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗予以診斷，必要時可聯合平板運動試驗。

總之，對于不能行冠脈造影檢查或者不愿行此檢查的疑似冠心病青年患者，可選擇超聲心動圖負荷試驗，如病情許可，可聯合平板運動試驗進行無創檢查。