非體外循環冠狀動脈旁路移植術在高危老年患者中的應用

張萬程，孫俊杰，王 圣，周勝凱，王 悅，王順奎，程兆云

鄭州大學人民醫院心血管外科 鄭州 450003

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病(coronary heart disease, CHD)的主要方法之一，根據手術方式分為非體外循環CABG(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)和常規體外循環CABG(conventional coronary artery bypass grafting, CCABG)。隨著介入技術的發展、人均壽命的延長，年齡偏高、病情偏重的CHD患者構成了外科手術主要人群。高危老年患者采用何種手術方式效果更好，國內外爭議較大[1-6]。本文回顧性分析了接受OPCAB和CCABG治療的560例高危老年患者的資料，評價OPCABG應用于高危老年冠心病患者的安全性及優勢。

1 對象與方法

1.1臨床資料選取鄭州大學人民醫院從2013年2月至2017年10月錄入中國心臟外科注冊登記系統(CCSR)的560例高危老年CABG患者，其中男330例，女230例，年齡67～73歲，歐洲心臟手術風險評分系統(EuroSCORE)評分6～8分，根據手術方式分為OPCAB組(A組)467例和CCABG組(B組)93例。研究對象納入標準：EuroSCORE≥6分；年齡≥65歲。排除標準：急診手術，再次CABG，體外循環不停跳CABG，術中緊急轉機行CCABG，合并其他心臟手術。記錄術前資料(年齡、性別、既往病史、EuroSCORE評分等)，對比兩組術中和術后結果(搭橋數目、術后嚴重并發癥、輸血等)。

1.2手術方法術前30 min應用抗生素，取平臥位，氣管插管，置入SwanGanz漂浮導管，常規消毒、鋪巾；胸骨正中切口開胸，游離左側乳內動脈(LIMA)，同時獲取大隱靜脈(SVG)備用。

A組：全身半量肝素化(1.5 mg/kg)后離斷LIMA，切開并懸吊心包，進行心表冠脈探查；置心表固定器，顯露左前降支(LAD)擬吻合處并切開，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續縫合法行LIAM-LAD吻合，排氣后打結；以3-0聚丙烯滑線于主動脈前壁相對無鈣化區做荷包，置主動脈近端吻合裝置(eNclose)，3.5/4.8 mm打孔器打孔，生理鹽水反復沖洗，6-0聚丙烯滑線以單純連續縫合法行SVG-升主動脈近心端(AAO)吻合，充分排氣后打結；牽拉心

包，依次顯露冠狀動脈各個靶血管擬吻合處，置心表固定器，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續縫合法行序貫吻合、單獨旁路或復合橋，期間每做完一個吻合口后均予以充分排氣。若循環不穩定，經股動脈置入主動脈內球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)，本組術中共有4例置入IABP。檢查吻合處無出血，循環穩定后魚精蛋白中和肝素。徹底止血，置引流管，常規關胸。

B組：全身肝素化(3 mg/kg)，ACT達標后，升主動脈、腔房靜脈插管，建立體外循環，經右上肺靜脈插管引流，轉流降溫，阻斷升主動脈，主動脈根部順行并冠狀靜脈竇逆行灌注心肌保護液，心臟停搏滿意后，暴露靶血管；以單純連續縫合法，先行右冠脈系統、回旋系統遠端吻合，期間每做完一個吻合口后均予以充分排氣。每完成一個遠端吻合口后可通過該橋血管灌注停搏液進行心肌保護；最后以單純連續縫合法行左乳內動脈與前降支吻合，排氣后打結。開放升主動脈，心臟自動復跳后，調整血壓于主動脈前壁置側壁鉗或eNclose，打孔器打孔，生理鹽水反復沖洗，以單純連續縫合法行SVG-AAO近端吻合。檢查吻合處有無漏血。若循環不穩定，經股動脈置入IABP，本組術中共有3例置入IABP；行體外循環人工腎改良超濾，濾除多余水分及炎癥介質，提高紅細胞壓積及膠體滲透壓；循環穩定后逐漸減流量停機，魚精蛋白緩慢中和肝素后拔除動、靜脈插管，心表常規置臨時起搏導線。徹底止血，置引流管，常規關胸。

1.3觀察指標分別觀察兩組患者術中或術后搭橋數目、圍術期紅細胞輸注、呼吸機使用時間≤8 h的例數、初次ICU停留時間、發生低心排綜合征的例數、術后最高SC、新發ARI例數、新發ARI且SCr≥200 μmol/L例數、發生主要不良事件例數等。

1.4統計學處理采用SPSS 21.0進行分析。計量資料用中位數(四分位數)表示，組間比較應用秩和檢驗；計數資料應用頻數和百分率表示，組間比較應用χ2檢驗或精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者術前一般資料比較見表1。

2.2兩組患者術中和術后整體情況比較見表2。

表1 兩組患者術前一般資料比較

COPD：慢性阻塞性肺疾病；EF：左室射血分數；SCr：血肌酐；NYHA：紐約心臟協會；MI：心肌梗死

3 討論

傳統搭橋需在體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)輔助下完成，為減少CPB帶來的不良反應，OPCAB得到了快速的發展及大量的臨床驗證[7]。

Kowalewski等[6]研究表明，應用OPCAB，在死亡率、術后AMI、腦卒中方面的獲益程度與患者術前風險層次(低危、中危和高危)呈正相關。相比CCABG，OPCAB術后結果較好，可能是因為避免了CPB的使用及主動脈上較大的操作，減輕了由此帶來的全身炎癥反應及重要臟器損傷。

應用CPB，血液接觸非生理性管道激活凝血系統、炎癥反應，釋放C3a、C5a、內皮素、內毒素等炎癥介質，細胞因子(IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α)、變性血漿蛋白及血管活性物質等亦明顯增多[8-11]。這種由CPB帶來的炎癥反應在大多數患者身上可能未表現出明顯的損害，但對于高危、高齡或轉機時間較長的患者，炎癥反應可能會很嚴重，術后血流動力學不穩

表2 術中及術后整體情況比較

AMI：急性心肌梗死；ARI：急性腎功能不全；ALI/ARDS：急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征；*：包括再次手術、再次氣管插管、AMI、低心排綜合征、神經系統損傷、新發ARI、ALI/ARDS、多器官損傷、院內死亡定、重要臟器功能損傷等風險升高。

本研究中A組低心排綜合征、AMI發生率較B組偏低，原因可能是高危老年患者術前心功能、心肌儲備差，相比OPCAB，應用CCABG對心臟打擊更大；炎癥反應損害心肌細胞，心臟收縮功能降低；全身血管擴張，外周阻力下降，舒張壓降低，滿足不了心肌灌注，增加IABP使用率；炎性因子、氧自由基的增加及白細胞浸潤均加重心肌細胞腫脹，堵塞冠脈微循環，增加無復流發生率，進一步減少心肌灌注，加重缺血缺氧[12]；主動脈阻斷后冠脈血流中斷，心肌缺血缺氧，心臟復跳后不可避免會出現心肌缺血再灌注損傷。

與B組相比，A組術前SCr偏高，但術后SCr及新發ARI比例卻偏低，與劉金金等[13]研究結果相似。出現結果逆轉的原因可能是：高危老年患者CCABG術后，心功能恢復慢，有效循環血容量不足，導致心源性腎功能不全發生率增加；CPB多種因素(機械擠壓、負壓、炎性反應、低溫等)對紅細胞損傷較重，釋放入血液內的游離血紅蛋白(free hemoglobin，FHb)增加，易形成腎小管內管型，損害腎小管上皮細胞，并抑制一氧化氮(NO)，引起腎血流量減少，致腎小球濾過下降；紅細胞破壞后需額外輸血保證氧輸送，庫存血進一步激發機體炎性反應，損害腎組織[14-16]。以上多種因素致高危老年患者應用CCABG發生ARI的風險升高。作者還發現，術后新發ARI且SCr≥200 μmol/L的患者，A組有12例，其中合并低心排綜合征4例(4/12，33.0%)；B組有23例，合并低心排綜合征3例(9/23，39.1%)，均明顯高于各組低心排綜合征的發生率。且A組的12例患者中，術前EF<50%的有3例(3/62)；B組的23例患者中，術前EF<50%的有7例(7/10)。提示：與CCABG相比，術前EF偏低(<50%)的患者應用OPCAB可減少術后腎功能損害。

本研究中兩組神經系統損傷差異無統計學意義，馬超等[17]研究亦表明，CPB并不增加CABG術后神經系統損傷風險。可能原因：術前常規行主動脈CTA檢查，確保進行主動脈插管時避開鈣化或斑塊部位；阻斷過程中流量控制佳；常規使用eNclose行橋血管與主動脈吻合，免除側壁鉗對主動脈壁破壞。但有學者[5-6]得到不同結果。Marui等[5]將2 468例CABG患者按EuroSCORE分為3組(<3；3～6；>6)，結果發現：高危組(>6)CCABG院內腦卒中發生率偏高，差異有統計學意義；1～5 a隨訪結果顯示：EuroSCORE評分越高，CCABG與OPCAB腦卒中發生率差異越大，且前者偏高。原因可能是CPB破壞紅細胞，降低攜氧能力，術中為滿足手術要求降低灌注流量，CCABG術后，血液稀釋，紅細胞攜氧能力進一步下降，致腦供血不足；此外，主動脈插管或拔出插管時頸動脈斑塊未及時干預，均有斑塊脫落而造成術后腦卒中的風險[15-18]。因此，高齡或術前大動脈存在斑塊的患者，應及時干預，選擇相應的手術策略來降低腦卒中風險。

本研究中A組最短拔管時間為3 h，輔助時間8 h以內者有10例，B組為0，兩組在呼吸機使用時間上差異有統計學意義。盡早脫機可減少呼吸機相關肺損傷發生，改善患者預后。研究[19-20]顯示，輸血會造成ALI，甚至ARDS，增加術后死亡風險，若存在急診手術、大量輸血、炎癥反應活動等危險因素，患ALI/ARDS風險明顯增加。高危老年患者應用CCABG更易造成ALI/ARDS的原因可能是：紅細胞破壞致FHb增加，血管舒張因子NO與FHb結合后失去活性，肺血管收縮，肺循環阻力增加，肺血流減少，氧合下降；圍術期輸血偏多，庫存血激發的炎性反應及CPB本身帶來的炎性反應共同損害肺組織；預沖液的使用降低了血液膠體滲透壓，加上炎性反應加大了肺毛細血管通透性，且高危患者心功能差，導致肺毛細血管靜水壓加大，術后肺水腫發生率增加，降低肺氧合[11,15]。

國內外學者對OPCAB臨床效果一直爭議不斷[1-3,21]。傳統意義上認為高危老年患者術前合并癥偏多，臟器功能較差，手術風險高，術后恢復差，應用OPCAB獲益較大；但有學者[1-2]研究發現，OPCAB與CCABG應用于高危或高齡患者，術后早期(30 d)死亡率及AMI、低心排綜合征、ARI等并發癥無明顯差異。也有學者[3,21]指出兩種術式其早期死亡率及神經系統損傷等差異無統計學意義，且術后3～10 a存活率差異亦無統計學意義。原因可能是：①炎癥因子大部分被濾除。②更好的心肌保護液和多途徑的心肌保護方法的應用。③轉機過程中灌注壓、流量、溫度等控制較好，手術技術也相應提升，明顯縮短轉機和阻斷時間。④更全面的監護技術和手段，及時干預了不良事件。⑤術后輸血管理嚴格，減少因大量輸血帶來的不良后果[15]。因此與OPCAB相比，高危老年患者應用CCABG并未表現出明顯差異。

本研究存在一定局限性，屬于回顧性、單中心研究，統計過程難免出現一些偏倚；且B組樣本數量偏少，可能對該組計數資料比如性別、既往病史、術后并發癥等產生影響。

綜上所述，支持高危老年患者應用OPCAB的學者仍占多數，相關研究仍需繼續。作者的體會是：①OPCAB圍術期紅細胞輸血明顯減少，術后主要不良事件發生率顯著降低，在腎功能、心肺組織保護方面優勢明顯。②術前EF偏低(≤50%)或腎功能欠佳的患者，應用OPCAB能更好地保護患者腎功能。③及時干預低心排綜合征可減少術后腎功能損害。