高流量鼻導管通氣在急性呼吸衰竭患者經口氣管插管中的應用效果

李 冀,吳海洪,董 文

海南省人民醫院呼吸及危重癥醫學科 海口 570311

呼吸衰竭患者需要氣管插管及機械通氣，經口氣管插管是目前最常用的插管方法。然而經口氣管插管操作過程中無法有效供氧，患者會出現不同程度的低氧血癥、心搏驟停、休克、缺血缺氧性腦病、多器官功能衰竭甚至死亡等嚴重并發癥[1]。如能降低甚至避免嚴重低氧血癥的發生，可避免與其相關并發癥的發生，進而降低住院時間及死亡率。臨床上常采用插管前面罩球囊吸入純氧、無創呼吸機吸入純氧以提高患者血氧儲備，采用可視喉鏡、光棒[1-6]等措施改進氣管插管設備以提高插管成功率和減少插管時間等方法，以期解決這一問題。高流量鼻導管通氣(high-flow nasal cannula oxygen,HFNC)采用加熱的單回路管道供應經過加溫加濕的氧氣，通過沖刷上氣道減少生理無效腔，產生持續氣道正壓[7-8]。有研究[9]認為，相對于常規經口氣管插管操作(插管前使用無創呼吸機通氣以提高患者血氧濃度)，插管過程中應用HFNC能夠更有效地改善氧合，減少低氧血癥的發生。但也有研究[10-11]得出陰性結果。本研究對急性呼吸衰竭患者經口氣管插管過程中HFNC的應用效果進行了評價。

1 臨床資料

1.1研究對象病例均為2016年3月至2017年8月海南省人民醫院呼吸內科監護病房因急性呼吸衰竭進行經口氣管插管的患者，共62例，男38例，女24例，年齡38～85歲。呼吸衰竭標準為呼吸頻率>30 min-1；為保持血氧飽和度(SpO2)>90%,設置吸氧濃度>50%；氧合指數<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[10-12]。排除年齡小于14歲者，孕婦，氣管插管困難需改用其他插管方法者，無法使用HFNC者，循環功能衰竭無法有效檢測SpO2者。62例中，重癥肺炎28例，慢性阻塞性肺疾病18例，急性肺水腫9例，結締組織疾病肺浸潤3例，ANCA相關性血管炎3例，肺纖維化1例。

1.2分組及方法將患者分為HFNC組(32例)和對照組(30例)。兩組患者均在氣管插管前給予無創呼吸機通氣5 min，參數為：壓力支持(PS)15 cmH2O( 1 cm H2O=0.1 kPa), 呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O, 吸氧濃度(FiO2)1.0，使患者SpO2>90%，如不能達到目標SpO2則排除出本研究。HFNC組在經口氣管插管過程中加入HFNC(設備為新西蘭費雪派克公司產品)，參數：氣流速度60 L/min,吸氧濃度100%。對照組常規操作。記錄患者脫掉無創通氣面罩到成功插管并連接呼吸機這段時間里的最低SpO2及相關并發癥[嚴重低氧血癥(SpO2低于80%)，休克(收縮壓低于65 mmHg，或低于90 mmHg持續30 min，積極液體復蘇后仍需血管活性藥物)，心搏驟停，心率低于60 min-1，室性心律失常，死亡]發生情況。

1.3統計學方法采用EpiData 3.01錄入數據，應用SAS 9.0進行統計分析。兩組性別、并發癥發生情況的比較采用卡方檢驗或精確概率法，SpO2變化幅度的比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.4結果兩組患者性別、年齡及插管前氧合指數比較(表1)，差異均無統計學意義(P>0.05)。從脫離無創通氣面罩到氣管插管成功接呼吸機這段時間，對照組SpO2降低，HFNC組變化不顯著(表2)。兩組在氣管插管過程中未發生心搏驟停、死亡，其他嚴重并發癥(嚴重低氧血癥、休克、心率<60 min-1、室性心律失常)發生率差異無統計學意義(表3)。

表1 兩組性別、年齡及插管前氧合指數對比

表2 兩組插管前、插管中SpO2的比較 %

*：t=37.721，P<0.001

表3 兩組嚴重并發癥發生情況的比較 例(%)

2 討論

HFNC最初用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征、早產兒呼吸暫停[13-14]，在最近數年發展非常迅速，已逐漸應用到成人的呼吸治療領域，是成人ICU中相對較新的技術。美國FDA已經批準HFNC作為氣道正壓治療的措施，而不僅僅是初始的氣道濕化措施。HFNC能夠通過加熱的單回路管道給予經過加溫加濕的氧氣，氣流量可達60 L/min以上。HFNC改善呼吸衰竭患者氧合的原理有以下幾點。①減少室內空氣混入：在急性呼吸衰竭時，由于患者的吸氣峰流速超過傳統氧療所能提供的氧流量，導致室內空氣混入到吸入的氧氣中，降低吸入氣體的氧含量，而HFNC可以提供比普通吸氧裝置更大的流量，可以有效緩解此類情況。②呼氣末正壓效應：由于HFNC提供的是連續性高流量氣體，可以為氣道提供一定程度的正壓，產生呼氣末正壓效應。③消除解剖無效腔：連續性給予高流量氣體可以清除上呼吸道CO2，減少呼出氣體的重新吸入。④降低代謝消耗、改善呼吸做功：氣體在體外加溫加濕，可以減少人體代謝消耗，降低氣道阻力[8]。

本研究發現，在經口氣管插管過程中使用HFNC(氣流量60 L/min)可有效緩解急性呼吸衰竭患者低氧血癥的程度，不引發心搏驟停和死亡，其他嚴重并發癥的發生率也較低。但是對于HFNC是否降低經口氣管插管過程中嚴重并發癥的發生和提高患者治愈率、減少氣管插管時間和住ICU時間方面仍需擴大樣本量，進一步分析。