兒童陳舊性肱骨外髁骨折兩種內固定方法療效比較

汪 奇，劉秋亮，史龍彥，張琰斌，耿培碩，王鵬亮

鄭州大學第一附屬醫院小兒外科 鄭州 450052

肱骨外髁骨折是最常見的肱骨遠端骺板骨折，常見于5～12歲兒童[1]，占兒童肘關節骨折的17%[2]，僅次于肱骨髁上骨折，因其屬于關節內骨折，初診時誤診漏診以及治療不當，常會造成骨折端不愈合或畸形愈合形成陳舊性骨折，導致患兒肘關節功能受限及外觀損害。治療方法主要包括克氏針、可吸收螺釘、空心釘內固定等[3]。現將鄭州大學第一附屬醫院收治的31例患兒治療及預后隨訪情況報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料鄭州大學第一附屬醫院2010年1月至2016年1月收治的兒童陳舊性肱骨外髁骨折31例，其中男14例，女17例。左側18例，右側13例。手術年齡3～10(5.8±2.0)歲。受傷至手術時間26～124(69.4±26.9) d。根據內固定方法將患兒分成空心釘組15例和克氏針組16例, 2組患兒在性別、年齡、患側、受傷至手術時間及骨折類型上差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2手術方法及術后處理采用靜脈復合麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉。患兒取仰臥位，上肢屈肘外展，常規消毒鋪巾，驅血，上止血帶。取肘關節外側入路，逐層分離皮膚、皮下組織，鈍性分離肱橈肌，仔細尋找、辨認骨折端，適當切開外髁所附著關節囊，充分顯露肱骨小頭關節面以便觀察復位情況。清理骨折端骨痂及關節腔纖維組織，使其成為新鮮創面，并注意避免損傷骨骺。克氏針組適當松解影響復位黏連部位，布巾鉗夾持骨折塊進行復位，復位滿意后維持復位位置，依次穿入2～3枚克氏針呈扇形固定。若斷端之間的空隙較大或遠端骨片較小, 則需植入骨痂或自體骨塊再行固定。被動活動患兒肘關節且C臂下透視見固定牢固，剪短針尾，折彎留置皮內。空心釘組采用螺釘固定，在直視下將骨折端復位后先用2根1.5 mm克氏針進行臨時固定，C形臂再次透視以明確復位效果，再使用1～2根直徑約3.5 mm適當長度的空心釘自骨折塊向內上方(方向盡量垂直于骨折線)加壓固定骨折端，避免螺釘穿過骺板，最后將臨時固定克氏針拔除，關節腔內留置引流條一根，止血并依次縫合關節囊、肌膜、皮下組織及皮膚，屈肘90°中立位長臂石膏后托固定。術后3 d 2組均拍攝肘關節正、側位X線片，抗生素應用48 h，傷口間斷換藥，鼓勵患兒活動患側手指，保持患肢抬高，1周出院。

表1 2組患兒一般資料比較

1.3隨訪及療效評價出院后間斷至門診復查，4～6周拆除石膏后佩戴支具進行肘關節主動屈伸及旋轉活動。復診時拍攝肘關節正側位X線片，評價骨折愈合情況，同時進行體格檢查了解患兒關節活動度。骨折達到臨床愈合標準則將克氏針拔出并指導患兒康復鍛煉，若患兒自行鍛煉效果不佳則入院行持續被動運動(continuous passive motion，CPM)輔助功能鍛煉，定期隨訪。末次隨訪時根據Dhillon評分系統標準[4]對患兒肘關節功能進行評估。

1.4統計學處理采用SPSS 22.0對數據進行處理，兩組間一般資料及肘關節功能優良率的比較采用兩獨立樣本t檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

1.5結果31例患兒術后骨折端均愈合，隨訪時間2～4 (2.9±0.6) a，切口均為一期愈合。術后

6～12(8.5±1.6)周，X線片顯示31例骨折均達到臨床愈合，無肘外翻或肘內翻畸形，無骺板早閉及尺神經癥狀。空心釘組患者術中出血量為(19.53±4.36) mL,克氏針組為(19.94±6.44) mL,2組間差異無統計學意義(t=0.203,P=0.840)。空心釘組患者手術時間為(85.87±12.44) min，高于克氏針組[(76.94±11.82) min](t=2.049,P=0.049 6)。末次隨訪時按Dhillon評分系統標準評估患兒肘關節功能，結果見表2。空心釘組優良率為86.7%, 克氏針組為93.8%, 2組間差異無統計學意義(P=0.600)。

表2 末次隨訪時肘關節功能評定 例(%)

2 討論

陳舊性肱骨外髁骨折手術治療有不同的固定方式。Shabir等[5]采用克氏針交叉固定取得了較好的療效；李謀林等[6]報道了12例采用可吸收螺釘固定取得滿意的效果，他們認為可吸收螺釘固定可避免二次手術，固定堅實且對骺板無明顯損傷；易新成等[7]采用1枚空心釘加2枚克氏針治療11例患兒，術后復查結果顯示維持復位滿意、固定穩定且無明顯并發癥。采用空心螺釘固定使用者較少，吳泉州等[8]報道采用空心螺釘固定取得良好效果。克氏針固定有操作簡便、經濟、抗旋轉、抗側方移位、骨折愈合后容易拔出且不易損傷骺板等優點，但其固定可能不夠穩定；而空心螺釘固定更牢固，加壓能促進骨折愈合，骨折塊不易旋轉、移位及成角，但有損傷骺板導致生長紊亂的風險。本研究中采用兩種固定方式的患兒術后骨折端均愈合，其中9例外髁處有凸起，5例有魚尾樣畸形，3例患兒出現骨壞死，2例患兒有肘外翻，無尺神經受損癥狀。此外，Chan等[9]對75例克氏針固定兒童肱骨外髁骨折效果進行了回顧性分析，他們發現克氏針針尾留在皮外和皮下包埋相比，感染發生率差異無統計學意義；Ormsby等[10]對128名患兒進行回顧性分析發現上述兩種處理方式感染發生率差異無統計學意義，但是卻有40%的病例發生了繼發感染；本研究中31例患兒內固定均包埋于皮下，隨訪中無感染并發癥發生。

對于大部分陳舊性肱骨外髁骨折患兒，由于骨折塊的磨損和吸收, 骨痂生長、畸形愈合以及伸肌肌腱的攣縮, 術中往往無法達到解剖復位, 術前應仔細觀看X線片，熟悉骨折塊與肱骨近端之間的位置關系，盡量明確達到骨折解剖復位需要的骨塊大小及形狀，必要時可行肘關節CT加三維重建，術中應盡量避免過多剝離骨折塊表面的軟組織，減少對骨折塊的血運破壞，刮除骨折塊及肱骨遠端骨痂時應注意保護骺板，可適當修整骨折兩端，使其盡量對合緊密，若不能達到解剖復位時，應盡量以保持肘關節活動度為前提進行固定，若骨折塊較小或骨缺損較大導致骨折端對合不緊密時，可將骨痂植入以增強骨折端的貼合度[11]。本研究中有5例采用了骨痂植骨，術后復診拍片顯示骨折端均愈合。另外，若因伸肌肌腱攣縮牽拉骨塊影響復位，可采取Sulaiman等[12]提出的對前臂伸肌群肌腱進行間斷松解的方法。術后石膏固定時間要足夠，復診時拍片骨折端有較多骨痂生成再去除石膏托更換支具進行肘關節的鍛煉，并利用網絡隨診實時對患者進行隨訪和指導。

手術后局部出現腫脹、疼痛、肌肉痙攣等創傷性反應, 再加上術后石膏固定時間較長，肘關節活動受限是術后最常見的并發癥，因此術后早期進行功能性鍛煉是患兒肘關節功能恢復的重要環節，它可以促進腫脹的消退和骨折部位愈合，防止關節粘連和肌肉萎縮。我們通過家長來調動患兒的主觀能動性，術后第2天起，鼓勵患兒自主活動肩部和手，且保持患肢抬高。去除石膏和內固定后患兒肘關節往往比較僵硬，因此對于康復1～2周無明顯效果的患兒，我們建議其入院行CPM輔助鍛煉，待患兒和家長掌握鍛煉方法后回家自行鍛煉，復診時再根據X線片及查體情況對其進行指導。

本研究中采用了兩種固定材料治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折，末次隨訪肘關節功能優良率差異無統計學意義。內固定方式的選擇應根據患兒年齡及干骺端骨折塊的大小。3例未達優良效果的患兒術后出現肘關節功能受限和肘外翻并發癥，總結其原因為受傷至手術時間過久，骨折當時未進行積極處理，且術前已出現肘關節明顯障礙及提攜角的改變，仍需要后續治療。對于陳舊性肱骨外髁骨折患兒應盡早手術，手術過程中應最大可能保護骨折塊血運，以利于骨折愈合，因診療患兒均未成年，遠期效果有待進一步觀察。