腦室鏡下籃狀擴(kuò)張器切除側(cè)腦室腦膜瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

裴東領(lǐng)，陳曉雷，劉獻(xiàn)志

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052 2)解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100853

2012年6月，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科收治側(cè)腦室腦膜瘤1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，男，13歲，以“發(fā)現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，小便失禁13 a，加重伴性格改變4個(gè)月”為主訴來解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科就診。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 89 min-1，呼吸 18 min-1，血壓141/82 mmHg

(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，一般情況可。專科查體：步態(tài)改變；視力：左眼0.5，右眼0.8，視乳頭輕度水腫。頭部螺旋CT平掃檢查示：雙側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)為著。中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)略受壓，部分腦池受壓顯示欠佳(圖 1A)。顱腦MRI平掃(圖 1B、C、D)。可見雙側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，腦實(shí)質(zhì)受壓，中腦導(dǎo)水管不完全梗阻。

圖1 患者頭部螺旋CT影像

1.2手術(shù)路徑及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)采用德國生產(chǎn)的硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(6°; 18 cm×4 mm)及專用電視監(jiān)視、錄像系統(tǒng)，常規(guī)內(nèi)鏡專用手術(shù)器械及光纖軟鏡。籃狀擴(kuò)張器為美國庫克公司生產(chǎn)的Nitinol Helical Stone Extractor，長度約115 cm，直徑約1 mm。患者經(jīng)靜脈全麻后取仰臥位，頭部抬高約30°，稍偏向左側(cè)約10°。術(shù)前剃頭備皮，常規(guī)選擇右額葉入路，以冠狀縫前1 cm、中線旁開3 cm為中心，平行矢狀竇畫一長約3 cm手術(shù)切口標(biāo)記線，常規(guī)消毒鋪巾。切開頭皮，止血，牽開器撐開頭皮，在標(biāo)記線中心點(diǎn)處顱骨鉆孔，孔徑約1 cm。用尖刀放射狀切開硬腦膜后，采用雙極電凝，避開皮層血管，電凝蛛網(wǎng)膜及局部皮層腦組織數(shù)毫米并用尖刀稍作切開。右側(cè)腦室成功穿刺后，拔除內(nèi)鏡穿刺鞘內(nèi)芯，留置的內(nèi)鏡穿刺鞘即可作為下一步完全內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)通道。

隨后，術(shù)者沿內(nèi)鏡穿刺鞘導(dǎo)入6°腦室鏡，立即見側(cè)腦室及室間孔明顯擴(kuò)大、透明隔破裂、三腦室底變薄。使用37 ℃林格氏液經(jīng)腦室鏡的沖水通道沖洗腦室后，沿腦室鏡工作通道緩慢送入籃狀擴(kuò)張器(圖2A)，此時(shí)籃狀擴(kuò)張器的尖端閉合并回收在保護(hù)鞘內(nèi)。在內(nèi)鏡直視下，當(dāng)籃狀擴(kuò)張器尖端位于三腦室底處時(shí)，鈍性穿刺三腦室底形成一小孔，打開其尖端的抓取器，并將瘺口擴(kuò)張至直徑6 mm左右。撤出籃狀擴(kuò)張器后見瘺口周圍微血管破裂少量出血，37 ℃林格氏液持續(xù)沖洗直至出血自行停止。然后使用內(nèi)鏡單極電凝雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢，術(shù)中探查過程中，于左側(cè)三角區(qū)上方脈絡(luò)叢處發(fā)現(xiàn)一直徑約0.5 cm橢圓形腫塊(圖2B)。術(shù)前影像學(xué)檢查中未發(fā)現(xiàn)此腫塊。由于其位置深在，懸浮在腦室壁上，常規(guī)器械鉗取時(shí)，來回漂浮而無法抓取(圖 2C、D)。遂更改手術(shù)預(yù)案，采用籃狀擴(kuò)張器經(jīng)另一側(cè)沖水通道插入，抵達(dá)腫塊附近時(shí)打開尖端套索籃鉗夾固定腫塊。同時(shí)將內(nèi)鏡剪刀經(jīng)腦室鏡工作通道插入，從其蒂部剪斷達(dá)到完全切除(圖 2E)，斷端應(yīng)用內(nèi)鏡單極電凝止血。因腫瘤直徑超過腦室鏡工作通道直徑，遂將腦室鏡與籃狀擴(kuò)張器一起退出內(nèi)鏡穿刺鞘(圖 2F)。繼續(xù)在內(nèi)鏡下完成脈絡(luò)叢燒灼，確認(rèn)腦室壁止血徹底后，轉(zhuǎn)接光纖軟鏡探查中腦導(dǎo)水管，可見有透明隔膜引起梗阻，軟鏡下完成疏通并中腦導(dǎo)水管成形。最后，退出內(nèi)鏡穿刺鞘，骨孔填明膠海綿，縫合皮膚。

A:籃狀擴(kuò)張器；B:術(shù)中切除的腦膜瘤大小；C、D、E、F：腦膜瘤的切除過程

圖2籃狀擴(kuò)張器形狀及腦膜瘤的切除情況

1.3結(jié)果患者麻醉蘇醒拔管后，送回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)護(hù)18 h。術(shù)后第1天即可正常飲食，查體未見新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后1周患者步態(tài)較術(shù)前稍改善。術(shù)后組織病理學(xué)檢查示：(左側(cè)腦室脈絡(luò)叢腫瘤)血管瘤型腦膜瘤，WHO Ⅰ級。出院前復(fù)查顱腦MRI 3D-space薄層掃描,顯示腫瘤切除完全。術(shù)后5 a回訪，患者步態(tài)異常、小便失禁及認(rèn)知功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，基本能夠正常生活和學(xué)習(xí)。術(shù)后5 a復(fù)查MRI，結(jié)果見圖3。

A：MRI平掃T2加權(quán)成像可見造瘺口通暢(圖中白色箭頭)；B、C：MRI增強(qiáng)T1加權(quán)成像未見腫瘤復(fù)發(fā)；D、E：出院前及術(shù)后5 a復(fù)查MRI腦室重建3D模型

圖3術(shù)后5a復(fù)查MRI

由圖3可見，造瘺口通暢(圖3A)，腫瘤未復(fù)發(fā)(圖3B、C)。利用3D-slicer軟件處理出院前及術(shù)后5 a復(fù)查的MRI 3D-space薄層掃描資料，重建側(cè)腦室及第三腦室3D模型，得到出院前及復(fù)查時(shí)模型體積(圖 3D、E)，分別為364.84和 323.50 mL。三腦室底造瘺+中腦導(dǎo)水管成形術(shù)后，腦室體積變小，同時(shí)患者病情也明顯好轉(zhuǎn)，腦積水情況明顯改善。

2 討論

腦膜瘤約占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的30%，是發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤的顱內(nèi)腫瘤。40～60歲年齡段為腫瘤最好發(fā)年齡[1]。兒童腦膜瘤發(fā)病率很低，血管型腦膜瘤僅占顱內(nèi)腦膜瘤的0.5%～3%[2]。臨床表現(xiàn)上，側(cè)腦室內(nèi)腫瘤早期多無特異性臨床表現(xiàn)和定位體征，多在腫瘤生長到一定體積引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙才被確診。側(cè)腦室內(nèi)腫瘤以手術(shù)治療為主，但因側(cè)腦室腫瘤部位深，涉及重要結(jié)構(gòu)較多，手術(shù)難度大，存在著一定的并發(fā)癥和1%～3%的死亡率[3]。隨著CT、MRI快速診斷的普及與內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和器械的改進(jìn)，目前認(rèn)為，科學(xué)的手術(shù)策略及微創(chuàng)手術(shù)操作是提高療效的關(guān)鍵。

祝斐等[4]在2013年曾經(jīng)報(bào)道了12例神經(jīng)內(nèi)鏡下切除的腦室內(nèi)腫瘤，直徑0.8～2.8 cm，質(zhì)地較軟，分塊切除效果良好，證實(shí)腦室內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤選擇性應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療安全有效。但對于較小的腫瘤或切除后脫落的腫瘤碎片在腦室內(nèi)移動(dòng)，常規(guī)的內(nèi)鏡器械較難處理[4]。在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，有些腫瘤位置傳統(tǒng)的手術(shù)器械無法抵達(dá)，或位于重要腦功能區(qū)和神經(jīng)傳導(dǎo)束而操作受限。2008年Tirakotai等[5]報(bào)道了應(yīng)用立體定向?qū)Ш捷o助電子軟鏡通過單顱孔手術(shù)的可行性。2009年P(guān)ettorini等[6]報(bào)道了單顱孔治療顱咽管瘤的局限性和可行性，而2016年Hidalgo等[7]報(bào)道了神經(jīng)內(nèi)鏡單顱孔可以切除兒童顱內(nèi)腫瘤。

目前，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于鞍區(qū)占位、三腦室底造瘺+終板造瘺術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、側(cè)腦室及松果體區(qū)腫瘤切除[8-9]。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)具有以下主要優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小。皮膚切口小，顱骨骨窗小，神經(jīng)內(nèi)鏡既具有局部放大作用和近距離照明作用，又帶有側(cè)方視角，視野廣闊，可觀察到顯微鏡直視手術(shù)下不可見的盲區(qū)，同時(shí)減少了對神經(jīng)和血管的牽拉。②直觀。利用優(yōu)越的照明、攝像及多角度觀察等條件，可以將術(shù)野情況清晰地同步展示在顯示屏上，能夠清楚觀察腫瘤與周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)、血管的關(guān)系。③經(jīng)濟(jì)。利用神經(jīng)內(nèi)鏡采用單顱孔入路，術(shù)中創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，減少了住院花費(fèi)。④并發(fā)癥少。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)既可完成活檢，也可造瘺減輕腦積水。

但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在明顯的缺陷。首先最常見問題就是術(shù)中出血，即使少量的出血，在內(nèi)鏡放大效應(yīng)下，也會(huì)使視野完全模糊，只能用37 ℃林格氏液持續(xù)沖洗，使手術(shù)時(shí)間延長。此時(shí)電凝止血容易誤傷周圍重要的腦實(shí)質(zhì)，并且術(shù)中出血可引起術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦梗死、遲發(fā)型腦積水、腦組織損傷引起的神經(jīng)功能缺損等。其次，由于大量的林格氏液沖洗，術(shù)后患者多有發(fā)熱，一般不超過38.5 ℃，排除感染后給予對癥支持治療，4～5 d即可恢復(fù)。最后，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作空間局限，同軸操作無法切除較大腫瘤，有時(shí)不得不改用顯微鏡或者內(nèi)鏡輔助下的開顱手術(shù)[4，10-13]。

由鎳、鈦、銅和鋁合金制成的籃狀擴(kuò)張器具有很好的彈性及形狀記憶功能，所以這種材料被廣泛地應(yīng)用在醫(yī)療器械上[14]，其最適合抓取的是直徑約5 mm的腫塊或組織碎片[15]。本例術(shù)中取出的腫瘤體積為0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm。一般籃狀擴(kuò)張器的抓取鉗具有3～6個(gè)分叉，其螺旋形的設(shè)計(jì)使得被鉗夾固定的組織碎片在取出過程較難脫落[14-15]。對于應(yīng)用籃狀擴(kuò)張器在神經(jīng)內(nèi)鏡下造瘺或切除腦室內(nèi)腫瘤，我們的體會(huì)是其雖有一定的優(yōu)勢，但在腫瘤過大、血供豐富或質(zhì)軟易碎時(shí)并不適用；另外，其不具備傳統(tǒng)的球囊造瘺出血時(shí)利用球囊壓迫止血的功能。

在微侵襲理念指導(dǎo)下，本例術(shù)中應(yīng)用單顱孔手術(shù)路徑、電子軟鏡結(jié)合籃狀擴(kuò)張器成功地完成了三腦室底造瘺，完整取出腫瘤，未引起明顯神經(jīng)功能損害及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后患者很快恢復(fù)，且隨訪5 a未見腫瘤復(fù)發(fā)。相信隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡手術(shù)器械的改進(jìn)和完善，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。